[MN] 신장 초음파

신장 초음파 (Kindey Ultrasonography)

 


* probe maker 의 위치 약속

 환자가 누워있을 때는 marker 가 오른쪽, 머리쪽으로 방향을 두는 것이 원칙이며, 엎드려 있을 때는 왼쪽, 머리쪽으로 방향을 둔다.

 

Normal sonographic findings of kidney

  신장 실질의 두께는 약 1~2cm 정도이며, 1cm 미만일 경우 CKD가 의심되는 소견이다. Renal pole 의 실질 두께는 다른 부위보다 두꺼우며, 신장의 크기는 연령, 성별, 신체 체형, 특히 키, 수분 상태 등에 따라 차이가 난다. (renal 의 upper pole 이 posteromedial 방향으로 놓여 있다.) 정상 성인의 신장 장축길이는 9~12cm 정도 이며, 단축 길이는 5-6cm, 두께는 3-4cm 정도이다. 만약 신장의 길이가 8~9cm 정도라면 그 환자의 키가 작은 것은 아닌지 pheotype 을 살펴보아라. 8cm 이하로 크기가 작을 경우 CKD 일 것이다. (cortex, medulla 모두 얇아져있으며, cortex 의 밝기가 밝다.) 좌측 신장이 우측보다 크며 좌우 신장의 차이는 약 1.5~2.0cm정도 이다. (한국의 경우 우측 10cm, 좌측 10.5cm), 양쪽 신장 크기 차이가 2cm 이상이라면 considered significant discrepancy 가 있다고 볼 수 있으며 추가적인 평가가 필요하다.

*후려치기
신장의 장축 크기 8~12cm, 
좌측 신장이 우측보다 크다. (2cm 미만 차이)
cortex 는 1cm, cortex, medulla 포함한 실질은 2cm 두께 (반반)

...


Capsule 의 경우 초음파에서 hyperechoic 하며 하얗게 보인다. 

Cortex 는 1cm 이상의 두께를 가지고 있으며, 에코는 liver 와 비슷하거나 살짝 낮다. (따라서 liver 보다 밝고 크기도 1cm 미만으로 작으면 CKD 의심할 수 있다. 지방간이 있는 환자에게서 만성 신질환이 동반되어 있으면 정상처럼 보일 수 있으니 주의해야한다.)

Medulla 는 hypoechoic 하며, 사람에 따라 잘 보이는 경우도 있고, 뚜렷하게 잘 보이지 않는 경우도 있다. 양쪽을 비교해보면 되겠다. medulla 에 있는 pyramids 와 simple cyst 의 감별이 중요한데 simple cyst는 Anechoic, Well defined margin, Posterior acoustic enhancement 의 3가지 특징을 갖는다.

Renal sinus 는 fat tissue 가 있어 hyperechoic 하다. (Central echo complex 라고도 부른다.) 우리 신체 중에  가장 echogenicity가 높은 부위이기도 하다. 즉 renal sinus 와 echo 가 비슷한 liver 라면 Grade 3 이상의 fatty liver 임을 알수있다. 소아의 경우 fat이 적다. (놀라지 말 것.) 또한 renal siuns 부위에 ureter 가 늘어나있고, Hypoechoic 하게 보인다면 hydronephrosis 를 의심할 수 있다. hydronephrosis 가 생기면 renal pelvis 부터 늘어나기 때문에 hyperechoic 한 renal pelvis 에 tubular structure 가 있다면 hydronephrosis 가 생겼음을 알수 있다.



Renal artery


Main renal artery → Segmental a. (apical, upper, middle, lower, posterior) → interlobular a. (renal pyramids 사이) --> Arcuate artery (cortex 와 medulla 사이) --> Glomerular arteriole

RI 값은 interlobular a. 혹은 arcuate a. 에서 sampling 하여 측정할 수 있다. 이 중에 interlobular a. 의 경우 dopple 각이 60도 미만에서 만들어져 더 선호된다. RI 값은 parenchyma 로 갈수록 낮아져 0.7 미만이 정상값이 된다. (보통 0.6 정도가 정상)


* RI값이 높아지는 경우

Renal a. stenosis (if measured upstream from the stenosis)

Ureteric obstruction
Extreme hypotension
Very young children
Perinephric fluid collection
Medical renal disease


Access sites for the kidneys

Rt. kidney 는 보통 liver 의 실질을 통과하여 비추면 잘 보인다. 반면 Lt. kidney 의 경우 위가 위치하여 잘 안보이므로 Rt. down decubitus 자세에서 posteriolateral 로 접근해야 잘 보인다. 거동이 힘들다면 좌측에 베게를 넣는 방법도 많이 사용된다.


*신장초음파 검사의 임상적 적응증

신장크기의 측정
요관막힘의 진단
신장종괴의 유무 및 감별진단
신장 실질의 해부학적 변화가 의심되는 경우신혈관을 평가하고자 할 때

...


Kidney 의 4 Questions

1. Size

2. Shape

 - Regular renal profile or irregular renal profile

3. Parenchyma

 - Cortical echogenecity

 - Parenchymal thickness

 - Cortisomedullary differentiation (소실될 경우 UTI 의심)

4. Hydronephrosis



Anatomical variants

1. Persistent fetal lobulation

    fusion 이 안되고 남아있는 모습. RCC 와 혼동이 가능하다.


    2. Dromedary hump (단봉)

    Focal bulge on lateral border of Lt. kidney

    Result from adaptation of renal surface to adjacent spleen

    Easily differentiated from renal mass by doppler USG

      medulla 도 같이 튀어 나가기 때문에 내부에 medulla 음영을 볼 수 있으며, 도플러를 켜면 medulla 사이로의 interlobular a. 를 확인할 수 있다.


3. Prominent column of Bertin
    • Cortical tissue indents the renal sinus
    • RCC, TCC 와 감별이 필요하다.
    • Continuity with renal cortex
    • similar echo as renal parenchyma
    • less than 3cm in size
    • contains renal pyramids
    • similar vascular pattern by color doppler

4. Parenchymal junctional defect
    • commonly mistaken for cortical scar of angiomyolipoma
    • (angiomyolipoma 의 경우 둥글고 뾰족하지 않다.)
    • Triangular hyperechoic structure
    • Continuity with central sinus by echogenic line ‘interrenicular septum’

5. Renal sinus lipomatosis 
    • Fat filled hypoechoic renal sinus mimicking mass lesion
    • Absence of a well defined margin
    • Normal vessels traversing renal sinus by CFD


Congenital anomalies of kidneys

    1. Renal ectopia

        developmental renal anomaly characterised by abnormal anatomical location of one or both of the kidneys

        초음파에서 한쪽 신장이 보이지 않는다면 다른 쪽 신장의 크기를 확인한다. 만약 크기가 정상이라면 Ectopic kidney 를 의심할 수 있겠고, 크기가 보상적으로 커져있다면 agenesis 를 의심할 수 있겠다.


    2. Crossed fused ectopia

        Present when the kidney is seen in the opposite retroperitoneal space

        it is more common for the left kidney to be ectopically located on the right side.


    3. Horsehoe kidney

        should be suspected when there is unable to detect lower poles of kidney

        RCC 빈도가 높고, Stone 이나 infection 의 빈도도 정상보다 조금 더 높다고 한다.


    4. Ureteral duplication

        2 central echogenic renal sinus with intervening bridging renal parenchyma


    5. Ureterocoele

        Congenital dilatation of the distal-most portion of the ureter

        cystic structure projecting into the bladder (US finding)


    6. Ureteropelvic junction obstruction

        Obstruction of the flow of urine from the renal pelvis to the proximal ureter

        UPJ obstruction is the most common pathologic cause of antenatally detected hydronephrosis




Pseudohydronephrosis

    1. 신장의 혈류가 발달되어 있을 경우

    2. Renal sinus cyst

    collecting system 과 연결되어 있지 않다.

    (1) Parapelvic cyst : 더 빈도가 많다.

    Hydronephrosis 라면 pelvis 가 먼저 늘어나야 하는데 그렇지 않다.

    (2) Peripelvic cyst : bilateral 한 경우가 잦다.


    3. Extra renal pelvis

        Renal pelvis project outside the kidney medial to the renal sinus

        Refers to the presence of the renal pelvis outside the confines of the renal hilum

        Normal variation (-10% of the population)

        소변을 채우고 비웠을 때 크기변화가 생긴다.



Boniak classification



I, II : f/u 불필요
IIF : f/u 필요
III, IV : 수술이나 시술 필요




Boniak I : simple cyst
Simple cyst 의 3가지 US characteristics
Anechoic
Well defined margin
Posterior acoustic enhancement

Boniak II : Minimally complex benign cyst
Thin, well marginated
Thin septa <1mm
Thin calcification <1mm
Hemorrhagic cyst

Boniak IIF : Indeterminate complex cyst
5년까지 f/u 하여야 한다. 6개월 → 1년 → 이후 매년 검사 (5년까지)

...



초음파에서 발견된 신종양의 접근법

정상변이 혹은 가성병변에 해당되는가?

낭성병변인가? 내부 성상은? Boniak classification

Angiomyolipoma 같은 양성 종양의 특징을 가지는가? (수술 불필요)

악성종양을 시사하는 소견이 의심되어 조영증강 CT 등의 추가적인 영상검사 시행을 권고해야하는가?






끝.

2018. 5. 23 - SJH



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