혈액투석 동정맥루 (AVF) 동정맥루수술 관련 정보

 

 

혈액투석 동정맥루 (AVF) 동정맥루수술 관련 정보

 

 

 

 

HD catheter insertion 시 puncture 방법

 

 

삼각형 구조의 바깥쪽 변을 따라 puncture 를 하면 성공률이 좋다.

 

 

 

 

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Forearm AVF 의 종류

 

  - Snuff-box AVF

  - Radio-cephalic AVF

  - Ulno-basilic AVF

 

 

 

 

 

 

Upper arm AVF 의 종류

 

  - Proximal brachiocephalic AVF

  - Basilic vein transposition AVF

    --> Basilic vein 을 연결하고, basilic v. 의 위치를 옮겨줌.

 

 

 

 

Forearm Loop Graft

 

  - Forearm 의 Graft 는 Loop 형태

  --> Brachial a. 에 Basilic v. 으로 연결하거나, Cephalic vein 으로 연결하거나.

 

 

 

* Loop 의 방향을 아는 방법

 

  - Loop 의 apex 를 꾹 눌러 flow 를 막은 상태에서 pulse 가 느껴지는 쪽이 artery 쪽이다.

 

 

 

Upper Extremity 의 AVGs

 

 

Cephalic vein 이 좋지 않을 경우, Basilic vein 을 써야하는데, 위치가 puncture 하기 좋지 않아 transposition 을 해야한다. incision 이 많이 들어가서 scar 가 많이 보인다.

(vein 채혈할 시 Cephalic v. 을 주로 사용하게 되므로, 대개 basilic v. 은 saving 되어 있는 경우가 많다.)

 

Graft 의 특징 : Hard, Pulse/Thril 은 weak, Op scar 는 multiple site 에 남음.

Native AVF 의 특징 : soft 하며 (calcified fistula 는 제외), pulse/thril 이 쉽게 느껴진다. Op scar 도 single incision 만 남는다.

 

 

anastomosis 바로 위쪽, 2~3 cm 내를 Juxta-anastomotic area 라고 한다.

 

 

Upper arm 은 혈류가 많고, 혈관이 굵기 때문에 outflow (cephalic arch) 에서 좁아지는 경우가 많다.

Graft 는 vein 으로 이어지는 부분에서 stenosis 가 많이 생긴다.

 

 

 

Venous anastomotic stenosis

 

 

 

AVF dysfunction 의 임상양상

 

Inflow stenosis

Poor flow : 혈액이 잘 나오지 않는다.

Difficult cannulation : 천자가 어렵게된다.

Nagative arterial pressure

 

Outlow stenosis

High venous pressure : 정맥압이 상승한다.

Prolonged bleeding : 지혈시간이 오래걸린다.

Arm edema

Collateral veins 가 발달한다.

 

Steal syndrome

통증, 감각이 무뎌지거나 시리다.

 

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Inflow stenosis

 

- Inlet artery (radial, brachial) stenosis

- Anastomotic stenosis

- Juxtaanastomotic stenosis

 

 

흔한 증상 및 징후 :

 

투석시 동맥혈류 유지가 안 된다. (기계 알람 울림.)

Stenosis 바로 직전 부위에 정맥에 aneurysm 형성 (pre-post stenotic aneurysm formation)

Tapered venous segment

 

 

 

Juxta-anastomotic stenosis (JAS)

 

 

Stenosis 전 부위는 압력이 높아지므로, Hyperpulsatile 해지며,

피부가 부풀어 보일 수 있는데, arm elevation test (환자를 눕혀놓고 팔을 들게한다.) 를 해보면

collapse 되지 않는다.

만일 collapse 가 되는 경우 outflow tract 에는 문제가 없는 것이다.

(Arm elevation test 는 Distal drain 에 stenosis 가 있는지를 평가하는 좋은 방법이다.)

 

 

 

Stenotic vein 의 신체검진

 

Palpation (Normal : soft pulse) 은

Pulse 가 강해진다. hyerpulsation (Water-hammer), Anastomosis 부터 obstuction site 까지 느껴진다.

Thrill 은 high 해지며, Venous stenosis 부위까지 존재한다.

 

청진상 Bruit 이 매우 high, Discontinous 해지고, systole 시에만 존재하며,

Obstuction 부위를 지나면 sharp 하게 bruit 은 감소한다.

 

 

 

 

Outflow vein Stenosis

 

- Forearm cephalic vein (Venous functure site)

- Basilic vein

- Upper arm cephalic vein and cephlic arch

- Subclavian vein

- Lt. innominate vein

- SVC

 

흔한 증상과 징후

 

팔의 부종과 함께 collateral veins 이 발달한다.

투석시 정맥압 상승

지혈시간이 길어진다.

재순환이 증가되어 Kt/V 감소되고, Fatigue, hyperK, Anemia, HyperP 등의 소견을 보일 수 있다.

 

 

Outflow vein stenosis

 

전반적으로 위쪽, drain 되는 쪽에 문제가 생긴다.

 

Cephalic arch 부위 (Deltopectoral triangle) 에는

단단하고 tight 한 fascia 가 주변을 차지하고 있어 stenosis 가 잘 생기고, 재발이 잘 된다.

 

 

Central vein stenosis

collateral 들이 많이 보인다.

 

 

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Palpatation of Pulse with fingertips

 

 

 

Palpatation of thrill with Palm of hand

 

 

Pulse augmentation test

인위적인 stenosis 를 유발하여 pulse 가 느껴지게 함.

 

 

 

Sequential occlusion test

Accessory v. 의 존재 유무를 확인할 수 있는 방법

 

 

Listening to Bruit

 

 

 

Physical examination findings of venous stenosis

 

 

Physical findings of juxta-anastomotic stenosis

혈관이 collapse 된 것이 겉으로 보이기도 한다. (눈으로 볼 수 있다.)

 

 

 

 

Mature fistula 의 조건 : Rule of 6 를 기억하자

 

Diameter 가 6mm 이상은 되어야 한다.

Depth 가 6mm 이내여야 한다.

Blood Flow 가 600 mL/min 이상이어야 한다.

2 needle 로 cannulation 을 위한 자리가 length 로 6 (10) cm 이상이어야 한다.

Post-op 6 weeks maturation

 

 

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Vascular intervention 에 의뢰해야 하는 상황들

 

1) AVF creation 후 6주 이후가 되어도 maturation failure

--> 6주가 되도 maturation 이 안되면 intervention 해야 한다. 기다려 봤자 안생긴다.

 

2) Inflow stenosis 

Poor flow (혈액이 잘 안나온다.)

Difficult cannulation (천자가 어렵다.)

Negative arterial pressure

 

3) Outflow stenosis

High venous pressure (정맥압 상승)

Prolonged bleeding (지혈시간이 오래걸림)

Arm edema

Collateral veins 의 발달

 

4) Steal syndrome

통증, 감각이 무뎌지거나 시리다.

 

 

 

Arterial needle 의 direction 에 따른 효과

 

혈류의 방향과 반대로 needling - Retrograde : hematoma, aneurysm 발생 증가

혈류의 방향대로 needling - Anterograde : 혈류의 힘에 의해 tract 이 닫히는 효과가 있음.

 

 

antegrade 방법으로 천자하는 것이 좋겠다.

flow 에 큰 차이도 없더라.

 

* 동정맥루의 지혈방법 : puncture 한 곳의 약간 위쪽으로 지혈해야 이상적.

 

 

[ 관련포스팅 ]

2018/07/19 - 혈액투석을 위한 동정맥루

2018/12/22 - [MN] 신대체요법

 

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