패혈증 치료 Sepsis 캠페인

 

패혈증 치료 Sepsis 캠페인

 

 

내과에서 응급실로 오는 환자 중 가장 걱정되고 꺼려지는 환자는 아마도 패혈증 환자일 것입니다. 특히 패혈성 쇼크로 혈압이 떨어지고, 소변도 안나오고 의식도 혼미한 분을 새벽 1시에 맞이하였다면, 당직의사는 아마도 "오늘 잠은 다잤다" 라고 하면서 속으로 한 숨을 쉴지 모릅니다. (전공의의 경우 당직을 서도 다음날 수면시간이 보장된 것은 절대 아니고 당연히 정상 근무인 것은 다들 아시죠? 그래서 당직 틈틈이 잠을 자야합니다.)

패혈증과 패혈성 쇼크 (Sepsis, Septic shock) 는 내과적 응급상황이므로, 즉시 치료를 시작해야 합니다. 제가 전공의 1년차 처음 시작할 때에도 패혈증 환자가 오면 어떻게 해야한다는 교육을 집중적으로 들었던 기억이 납니다.

패혈증은 생명을 위협하는 Organ dysfunction 을 말하는데, 이는 감염에 대한 dysregulated host response 에 의해 발생합니다. Organ dysfunction 은 어떻게 정의할 수 있을까요?

Organ dysfunction 은 감염의 결과로 Total SOFA score 가 2점 이상이 될 때로 정의할 수 있습니다.

감염으로 입원한 환자에서 SOFA score 가 2점 이상인 경우, 전체 사망율이 10% 정도 상승하였습니다. 그렇다면 SOFA score 는 어떻게 구할까요? 다음 표에서와 같이, 산소요구량, 혈소판, 간기능, 혈압, 의식상태, 신장기능 등을 확인하여 점수를 매깁니다. (매우 번거롭고 시간도 많이 걸립니다.)

 

이걸 언제 다 계산하나요?

 

이러한 번거럽고 시간이 많이 걸리는 단점을 수정한 것이 quick SOFA 입니다. 간단히 환자의 bedside 에서 암산으로도 신속히 구할 수 있게 만들어졌습니다. 

Quick SOFA (qSOFA) 의 구성항목은 다음과 같습니다.

 

(1) 호흠수가 분당 22회 이상

(2) Altered mentation (의식변화)

(3) 수축기 혈압이 100 이하

 

3가지 조건을 만족하면 sepsis 및 organ failure 로 진행한다고 보고 즉각적인 처치가 필요합니다. 즉시 Sepsis bundle 을 시작합니다. 2018 년 updated 버전에는 1hr bundle 로 통폐합되었는데, 1시간 내로 아래의 5가지를 시행해야 합니다.

 

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인지하는 시점을 time zero 로 보고 1시간 내로 다음의 다섯 가지를 수행해야 합니다.

 

1. Lactate level 을 측정 (젖산의 농도를 측정)

  : Lactate level 은 혈중 젖산의 농도를 말하며, 혈압이 떨어져 조직에 혈액 공급이 되지 않으면, 조직 내 세포에 산소가 도달하지 못하고 산소 없이 에너지를 만들어 내는 "발효 fermentation" 을 합니다. 이 때 나오는 산물이 젖산이지요.

 

2. Blood culture 를 반드시 시행 (혈액배양검사)

  : 혈액은 당연히 무균이여야 합니다. 혈액을 배지에서 키웠는데 균이 자란다? 엄청난 일입니다. 균이 온 몸을 돌아다니면서 독소를 내뿜고 다닌다는 것입니다. 당연히 확인해봐야 겠죠. 또 균이 무엇인지 알면, 어떤 항생제에 효과가 좋을지 좋은 무기를 선택할 수 있게됩니다.

 

3. Broad antibiotics 를 사용 (광범위 항생제)

  : 일단 균 배양 결과를 보는데, 3일 이상 걸리기 때문에, 일단 많은 균을 커버할 수 있는 좋은 항생제를 사용합니다. 하지만 균이 확인되면, 균에 맞추어 항생제를 다시 선택해야 합니다. 그렇지 않으면 예상치 못한 내성균이 나타날 수 있습니다.

 

4. Kg 당 30mL 의 crystalloid 수액을 사용 (저혈압시, 그리고 젖산 혈증의 농도가 4 mmol/L  초과일 때)

  : 패혈성 쇼크라면 일단 수액을 줘야 합니다. 수액을 일찍, 생각보다 다량으로 주는 것이 필요합니다. (물론 환자의 연령, 심장기능 상태, 폐부종 상태 등을 고려해서 너무 과다하게 주어서는 안됩니다.)

 

5. Vasopressor 투여 (수액을 투여 후 mean arterial pressure 가 65 이상을 유지하기 위해)

  : 수액을 충분히 줬음에도 혈압이 회복되지 않는 경우, 승압제를 답니다. 패혈성 쇼크는 혈액 내 세균의 독소로 인해 혈관의 투과도가 증가하여 조직액이 누출되어 혈압이 유지가 되지 않으므로, 수액만 주어서는 효과가 제한적입니다. 혈관의 투과도를 낮출 수 있는 승압제를 적절히 투여해야 혈압이 잡힙니다.

 

일단 승압제까지 달아놓고 혈압이 오른다면, 이제 이마에 맺힌 땀을 닦을 시간이 생깁니다. 이제 기도할 시간이 되었습니다. "제발 소변이 나오길..."

 

 

 

 

수액요법

Crystalloid 수액이 강력히 권고됩니다. (흔히 생리식염수를 많이 씁니다.)

Colloid 용액인 hydroxyethyl starches 는 IV volume replacement 로 사용을 피하라고 합니다.

 

 

Vasoactive medications (승압제)

norepinephrine 이 1st choice 입니다.

옛날에 많이 사용했던 renal protection 을 위한 low dose dopamine 은 이제 더이상 사용하지 않습니다.

 

 

혈액제제

적혈구의 수혈은 헤모글로빈이 7.0 미만일 때 시행하는 것이 권고되고 있습니다.

(심근경색, Severe hypoxemia, 급성 출혈 등의 특수 상황을 제외)

 

 

항응고제 사용

antithrombin 사용은 지양하라고 되어 있습니다.

(Against the use of antithrombin)

 

 

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