급성 신손상 (Acute Kidney injury)

급성 신손상

 

 

 

 

 

 

정의

신기능의 급격한 저하로, 신장으로 배설되어야 하는 체내 노폐물이 축적되는 상태를 의미한다.

 

 

 

Biomarker

 

(1) KIM-1 (Kidney injury molecule-1) : 근위세뇨관 세포가 허혈이나 cisplatin 과 같은 신독성 물질에 손상시 나타날 수 있다.

(2) NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin) : 심장/폐 우회순환 수술 (대혈관 수술) 과 관련된 급성 신손상에서 2시간 이내에 혈청과 요중에서 검출된다.

  --> NGAL diagnostic accuracy in eary detection of CSA-AKI is high, especially neonate/children or adults.

(3) IL-18 : 허혈 손상을 받은 근위 세뇨관에서 발현된다.

(4) L-type fatty acid binding protein

 

 

 

 

General Surgery AKI risk index

 

 

K level 은 포함되지 않는다.

 

 

 

 

 

 

Staging of AKI (2012, KDIGO)

 

KDIGO 2012

 

AKI 는 4, 5 단계가 없다.

 

 

 

조영제에 의한 신손상 (CIN)

 

  조영제 투여 후 48시간에 혈청 Cr 0.5 mg/dL 상승 혹은 기저치의 25% 이상 상승하는 경우를 말하며, 대부분 가역적으로 조영제 투여 후 3일째 Cr 상승이 최고치에 달한 후 10일 이내에 기저치로 회복된다.

 

  예방하기 위한 방법으로 48시간 전부터 nephrotoxic medication 은 중단하며, 24시간 전부터 Metformin 도 중단한다. prehydration 으로 NS 1~1.5ml/kg 를 12시간 적용하거나, NS 또는 NaHCO3 1.26% 3ml/kg 를 1시간동안 적용한다. Post-hydration 으로 NS 1~1.5ml/kg 를 12~24시간동안 적용하거나, NS 또는 NaHCO3 1.26% 1ml/kg 를 6시간동안 적용한다.

 

 

 

 

 

Acute TIN (Tubulointerstitial necrosis)

 

 

  신장의 간질에 염증세포가 침윤하는 급성질환을 말하며, 약물 과민반응, 감염, 약물 복용 등의 병력이 있다. 3대 증상으로 미열, 옆구리 통증, 반구진 발진(maculopapular rash) 이 보일 수 있다. 급격히 신장 기능이 감소되나 신장 크기는 정상이고, 단백뇨 (대부분 1.0g/day 미만), 혈뇨, 농뇨(호산구뇨)가 동반될 수 있다.

 

  조직검사상 PAS 염색에서는 간질에 cell 들이 증가되어 있으며, tubule 의 구조가 변형되어 있으며, cast 가 포함되어 있기도 한다. H&E 염색에서는 Eosinophil 이 보일 수 있다. Glomerulus 의 cellularity 와 space 는 비교적 잘 유지되고 있다.

 

  많은 약제가 TIN을 일으킬 수 있지만 항결핵제 중 Rifampin 이 원인이 되는 경우도 있다.

 

 

*Eosinophiluira 이 있을 때, Drug-induced acute interstitial nephritis, hypersensitivity, parasitic infection, Transplant rejection, RPGN, Post infectious GN, Eosinophilic cystitis 등을 의심할 수 있다.

 

 

 

 

Algorithm for management of drug induced AIN

 

 

 

 

 

  Drug induced AIN 이 의심이 되면 원인 약제를 중단해보고, Kidney function 이 좋아지면 경과를 봐도 좋겠지만, 악화되는 경우 Kidney bx. 를 시행한다. 만일 interstitial fibrosis 가 75% 이상인 경우 corticosteroid 의 반응이 좋지 않을 것을 예상하여 conservative care 를 해주면 되겠고, 75% 미만인 경우 Corticosteroid 의 반응이 있을 것을 기대하며, 적용해본다.

 

 

 

 

Vancomycin nephrotoxicity

 

  위험 인자로는 Obesity, ICU 입원 환자로 환자 상태가 좋지 않는 경우, Nephrotoxicity 약제를 같이 투여하는 경우, 하루 4g 이상, 6일이상 투여시, TDM 하였을 때 Trough level 이 20 ug/ml 이상일 경우 high risk 이며, 15 ug/ml 이상일 경우 위험성을 인지해야 한다.

 

 

 

 

AKI in KT 에서 생각해보아야 할 문제들.

 

  Dehydration, Acute rejection, Calcineurin inhibitor toxicity, Infection (BK virus, Pyelonephritis), Acute interstitial nephritis, Renal artery stenosis, Ureteral obstruction, Nephrotoxic drug.

 

  (KT 수술 이 후 1~2일 이내 발생한 AKI 라면 수술적인 상황인 Renal artery stenosis, Ureteral obstruction 등을 먼저 생각해보는 것이 좋다.)

 

 

 

 

끝.

2018. 6. 27