항갑상선제 메티마졸 카비마졸 PTU(안티로이드) 투여방법
항갑상선제 메티마졸 카비마졸 PTU(안티로이드) 투여방법
항갑상선제 치료의 시작
처음 용량은 보통 메티마졸 15~30mg, PTU 는 300~450 mg 를 사용합니다.
(메티마졸은 1일 1회 복용으로, 강하고 빠른 효과를 보이며, PTU 는 단백질에 결합하므로, 태반 통과가 적어 임신 초기 1st trimester 에 유리한 측면이 있습니다. 부작용은 비슷하나, PTU 는 fulminant hepatitis 의 위험이 높고, 메티마졸은 선천기형의 발생 위험이 높습니다. 따라서 메티마졸의 사용 금기가 아니라면, 1차 선택약제로 메티마졸을 사용합니다. 참고로 카비마졸의 용량은 10mg 가 메티마졸 6mg 과 같습니다.)
드물지만 심각한 agranulocytosis 부작용과 전격성 간염 때문에 치료 시작 전 CBC 와 간기능 검사를 시행해야하며, 만일 Absolute neutophil count가 500이하, GOT/GPT > 정상 상한치의 5배 이상이면 항갑상선제를 투여하면 안됩니다.
Goiter 가 크거나 갑상샘 항진증이 심한 경우 메티마졸 30mg 로 시작하고,
Goiter 가 작고, 갑상샘 항진증이 경한 경우에는 메티마졸 15mg 로 시작합니다.
4~6주 안에 정상화 되지 않으면 증량합니다.
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Kakamura et al. (JCEM 2007) |
MMI 30 mg |
MMI 15 mg |
PTU 300 mg |
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12주에 FT4 정상화(%) |
97 |
86 |
78 |
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부작용 빈도(%) |
30 |
14 |
52 |
항갑상선제의 투여 시작 후 유지 요법
메티마졸은 1달 간격으로 30 mg/day --> 20mg/day --> 15mg/day 로 사용하다가 3개월째부터는 2.5~5mg/day 로 유지합니다. PTU 도 1달 간격으로 400 mg/day --> 300mg/day --> 200mg/day 로 사용하다가 3개월째부터는 50~100mg/day 정도로 유지합니다.
차단-보충요법으로 메티마졸과 T4 를 동시에 투여하는 방법은 현재 권고되지 않습니다.
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갑상샘 기능 모니터링 및 주의사항
항갑상선제 복용 시 환자에게 교육이 필요합니다. 드물지만 심각한 agranulocytosis 부작용과 전격성 간염 때문입니다.
"열나면서 목이 아프면 즉시 병원에 와서 일반 혈액 검사(CBC)를 하여 혹시 백혈구가 감소 되었는지 확인해야 합니다."
“가려우면서 몸에 발진이 생기거나, 황달이 생기거나, 흰색의 대변이 나오고, 짙은 색깔의 소변이 있게 되면 간염이 발생할 가능성이 높기 때문에 병원에 와서 간 기능 검사를 꼭 해야 합니다."
따라서 갑상선 치료 시작전 CBC 를 포함한 간기능 검사를 해야합니다. 만일 Absolute neutophil count가 500이하, GOT/GPT > 정상 상한치의 5배 이상이면 항갑상선제를 투여하면 안됩니다.
갑상샘 기능검사는 보통 치료 4주 후 검사 후 증상 소실 및 정상 TFT 가 될 때까지 4~6주 마다 검사합니다. 이 후에는 2~3개월 간격으로 검사합니다.
fT4 의 감소 또는 TSH 증가시 즉시 감량을 시도합니다.
(고민되는 상황인데, 치료 중 일시적으로 갑상샘 기능 저하가 생기면서 fT4 감소, TSH 가 감소되어 있다면 메티마졸 용량을 감량하고, fT4는 감소되어 있으나 TSH는 증가되어 있다면 메티마졸 용량을 감량하면서 T4 를 추가해도 됩니다. (T4 0.05~0.1 mg 정도))
TSH 가 억제되어 있어도 fT4 가 감소하면, fT4 기준으로 감량합니다. (증상이 오실되고, fT4 가 정상화되어도 상당기간동안 TSH 는 억제되어 있습니다.)
항갑상선제 복용 중 열이 나거나 인후염의 증상이 있을 경우 CBC 를 나갑니다. (루틴으로 CBC 검사하는 것은 권유되지 않는다고 합니다.)
PTU 는 드물지만 fulminant hepatic failure 로 갈 수 있기때문에, 치료 시작 후 첫 6개월 동안은 LFT 를 모니터링 해야합니다.
PTU 를 복용하는 환자가 rash, jaundice, dark urine, arthralgia, abdominal pain, nausea, fatigue 를 호소할 경우 hepatic injury 의 증상일 수 있기 때문에 Liver enzyme 을 봐야합니다.
PTU 복용 후 AST/ALT 가 정상 상한치 보다 2~3배 이상 높고, 1주 이내에 호전되지 않을시 PTU 를 중단합니다. 이 후 간기능이 회복될 때까지 매주 LFT 를 봐야하며, 회복 안될시 소화기내과에 의뢰해야 합니다.
Hypersensitivitiy skin reaction 이 1~5% 로 메티마졸이나 PTU 사용시 비슷하게 나타날 수 있는데, 대체로 1개월 이내에 나타납니다. 심하지 않으면 항히스타민제를 사용하거나 메티마졸의 경우 용량을 감량하면 호전됩니다. 심할 경우 투약을 중단하는데, 50%에서는 다른 약제에도 교차반응이 있으니 주의해야 합니다.
두 약제에 모두 부작용이 있다면 요오드 치료나 수술을 고려합니다.
치료종료 기준
일정 기간 치료 후 중단하는 방법이 있는데, 권장 치료 기간은 12~18개월 입니다.
특정 기준에 도달하면 중단하는 방법도 있습니다. 임상증상이 없고, 혈청 TSH 가 정상이고, TSH 수용체 항체가 소실되면 치료 종료를 해볼 수 있습니다.
항갑상선제 중단 후 추적관리
재발의 경우 TSH 감소가 먼저 나타납니다.
하지만 관해가 6개월 지속되면, 장기간 관해를 예측할 수 있습니다.
6개월 이 후에 재발 가능성은 10% 정도입니다.
TSH/fT4/T3 를 검사하는데, 투약 중단 후 4주 --> 3개월 --> 6개월 --> 이 후 3~6개월 간격으로 1년간 추적합니다.
치료를 종료한 후 1년 간 TSH, fT4 정상이면 관해로 판정합니다.
그레이브스 병 재발의 위험요소
젊을수록 재발률이 높으며, 40세 이후는 양호한 편입니다.
남자가 여자보다 재발이 흔합니다.
Goiter 가 클수록 재발을 잘하며, 치료 중 커지는 경우에도 재발률이 높습니다.
치료 중 Goiter 크기가 감소하면 관해율이 높습니다.
갑상샘 기능항진증과 더불어 안병증이 있을 경우 재발률이 높습니다.
진단 당시 갑상샘 기능 항진의 정도 (T3/T4 ratio) 가 심할 수록 재발률이 높습니다.
TSH-R Ab 가 치료 중 소실되면 양호한 예후를 보입니다.
치료기간이 길수록 (도중에 f/u loss 안되고) 예후가 좋습니다.
흡연은 불량한 예후이며, 금연할 경우 관해율이 증가합니다.
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임신 중 갑상샘 기능항진증
임신 중일 경우 TSH 는 hCG 의 영향으로 임신 초기에는 낮습니다. 따라서 TSH 정상 범위는 임신 주기에 맞게 정합니다.
1st trimester = 0.1-0.25 uU/ml
2nd trimester = 0.2-3.0 uU/ml
3rd trimester = 0.3-3.0 uU/ml
비임산부의 정상범위 : 0.4-4.0 uU/ml
임신 중일 경우 TBG 증가로 인해 Total T4 와 T3 가 증가합니다. (1.5배) 따라서 free T4 는 임신 초기에 높게 측정되므로, 부정확합니다. 임산부의 Total T4 의 정상범위는 비임산부 정상범위의 1.5를 곱하여 판단합니다.
TSH receptor Ab 는 Graves' Disease 와 gestational hyperthyroidism 감별에 도움을 줍니다. 단, 임신 후반에 역가 감소하므로 측정 시기가 중요합니다.
ATD 치료 중 임신은 금기가 아닙니다. 하지만, 되도록 갑상선 기능이 정상화 될 때 까지 피임을 권유합니다. 항갑상선제의 태반 통과 가능성 및 태아 갑상선기능에 대한 영향 때문입니다.
PTU는 단백질에 결합하여 존재하므로, 이론적으로 태반 통과가 적다고 합니다. 하지만 실제 메티마졸과 PTU 의 태반 통과는 차이가 없다고 알려져 있습니다.
하지만 메치마졸의 경우 기형 발생 (Aplasia cutis, Choanal/esophageal atresia) 이 보고된바 있으므로 주의해야 합니다. 따라서 임신 초기(1st trimester)에는 PTU를 사용합니다.
메치마졸로 치료하던 환자가 임신 초기로 확정되면 PTU로 교체해야 합니다. 이 후 임신 초기가 지나면 PTU를 메치마졸로 교체해야 합니다.
치료 중인 환자가 임신했을 경우, FT4를 정상의 상한선으로 유지하며, TSH와 FT4를 2-6주마다 측정합니다. 과거에 시행했던 항갑상선제와 T4 복합 치료는 최근에는 하지 않습니다.
무증상 갑상선기능항진증의 경우 치료가 불필요합니다.
항갑상선제에 대한 부작용이 있거나, 순응도가 불량하거나, 고용량이 필요한 경우에는 임신 중기에 수술을 시행해 볼 수 있습니다.
수유하는 경우 PTU (300 mg), 메치마졸(20 mg) 모두 투여 가능합니다.
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