[ME] 갑상샘 종양 및 결절

갑상샘 종양 및 결절

 

 

Thyroid incidentaloma

  Thyroid incidentaloma 는 우연히 발견된 종괴로 USG, CT, PET, MRI 등에서 우연히 발견되는 경우를 말한다. 초음파를 안했으면 초음파를 우선 시행하고, 초음파에 따라 FNA 결정한다. PET에서 발견되었는지, 기타 가족력, 방사선 치료력 등을 고려해서 치료 계획을 결정한다.  특히 PET incidentaloma 가 중요한데, 약 2~2.5% 에서 발견되며, 악성률은 difuse hot uptake 가 있을 경우 20~30% 정도 되며, focal hot uptake 인 경우 좀 더 높아 35% 정도 된다고 함. 원격 전이는 1% 정도이다. PET 에서 발견된 결절은 이같이 악성, 원격전이 가능성이 있기 때문에 좀 더 중요하게 생각하는 경향이 있다. 결론적으로 1cm 이상은 USG 상 모양이 괜찮더라도 FNA 를 하는 것을 권하며, 1cm 미만일때는 f/u 하기도 한다. (FNA 하는 경우도 많다.)

 

 

  그렇다면 PET incidentaloma 가 아닌 일반적인 thyroid nodule 에 대해 언제 찔러보아야 하는가? 그 기준은 K-TIRADS (Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System) 을 참고하면 좋은데, 우선 isoechoic 보다 hypochoeic 한 것이 cancer 확률이 높으며, Cystic 한 것은 benign 일 확률이 높다. 즉 isoechoic 하면서 cancer 가 의심되는 소견이 없을 경우, (Microcalcification, nonparallel orientation (taller-than-wide), spiculated/microlobulated margin) 약 1.5cm 이상이 될 때 FNA 를 해보며, 이런 소견이 하나라도 있을 때는 1cm 이상이 되면 FNA 를 해본다. Hypoechoic 한 경우 이러한 소견이 없더라도 1cm 이상이면 FNA 를 해본다. 그리고 Hypoechoic 하면서 cancer 의심 소견이 하나라도 동반된 경우에는 0.5cm 초과하는 경우에 selective 하게 FNA 를 할 수 있겠다. (Case-by-case)

 

 

정리 : Thyroid nodule 1. isoechoic   1-1. cancer risk 없음 : 1.5cm 이상일 때 FNA   1-2. cancer risk 1개 이상 : 1cm 이상일 때 FNA 2. Hypoechoic   2-1. cancer risk 여부에 관계없이 1cm 이상이면 FNA   2-2. cancer risk 까지 있으면 0.5cm 초과하는 경우에 selective 하게 FNA -> Case-by-case   * Cancer risk : Microcalcification, nonparallel orientation (taller-than-wide), spiculated/microlobulated margin

 

 

 

 

갑상샘암의 치료 원칙

 

* 2017 Bethesda System for Reporting thyroid cytopathology   (C1~C6 등급에 따라 각각의 malignancy risk 및 권장 치료를 알아두자.)     1. C1 : nondiagnostic/unsatisfactory     - risk of malignancy : 5~10% - Repeat USG guided FNA   2. C2 : Benign     - risk of malignancy : 0~3% - Clinical & USG f/u   3. C3 : AUS/FLUS     - risk of malignancy : 6~18% - Repeat FNA, molecular testing or lobectomy   4. C4 : FN or suspicious for a FN     - risk of malignancy : 10~40% - molecular testing or lobectomy   5. C5 : suspicious for malignancy     - risk of malignancy : 45~60% - Near total thyroidectomy or lobectomy   6. C6 : Malignancy - risk of malignancy : 94~96%     - Near total thyroidectomy or lobectomy

 

  갑상샘암의 3대 치료를 보면, (1) 수술(Thyroidectomy), (2) TSH suppression, (3) Total Thyroidectomy 했을 경우 Radioactive iodine remnant ablation/Treatment 가 된다.

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  갑상샘암이 예후가 좋다던데 치료를 해야하는 것일까? 일본에서 한 연구(1976~1993, surg. today(2010)) 에는 증상이 없는 papillary microcarcinoma 의 경우 100% 10년 생존이 가능했으나, 증상이 있는 경우는 74.1% 밖에 생존하지 못했다. 즉 25%는 사망한 것이다. 따라서 적절한 치료(수술) 시기는 증상이 생기기 직전인데, 증상이 언제 생길 것인지 알기는 어렵다. 또한 다른 연구에서도 papillary microcarcinoma 의 clinical progression 은 약 11.8% 로 확인이 되었다. 즉 papillary microcarcinoma 라 할지라도 진행을 안하는 것은 아니고, 약 10% 정도는 진행을 한다. 따라서 이러한 경우 의사가 먼저 기다려 보자고 권유하기보다는 환자와 면밀한 상담을 통해 환자 스스로가 암의 진행이 두렵다고 생각이 되면 수술을 할 수 있도록 안내하는 것이 좋겠다. 참고로 Active surveillance 는 미국만이 유일하게 고려되고 있는 방법이며, 단순히 observation 이 아니라 careful 한 f/u 을 의미한다. Observation 은 반드시 low-risk 인 환자에서만 시행한다. 다시 말해, 암의 위치가 좋아야 하고, - progression 시 증상을 쉽게 일으킬 수 있는 trachea에 인접하면 안된다., 환자가 너무 어리거나 (18세 미만), f/u 이 잘 안될 것 같은 사람은 안된다. 또한 기관에 초음파 검사가 잘 안된다거나, 갑상샘암에 대해 경험이 많이 없는 의료진이면 안된다.

 

 

진행된 갑상샘 암의 치료

 

  갑상샘 암의 원격전이는 전체 differentiated thyroid ca. 의 약 4%에 해당되며, 10년내 사망률은 약 15% 이다. 특히 Radioactive iodine(RAI) uptake 가 안되는 분이 사망률이 높다. 치료 원칙은 다른 암의 가능성을 고려해야 하고 (폐전이 인 줄 알았는데, 폐암인 경우도 있다.), distant metastasis 가 있어도 갑상샘암은 천천히 자라기 때문에 local Tx. 를 먼저 고려하고, RAI avid 한 경우 우선적으로 고려해야 한다. RAI-refractory cancer 의 경우 TKI 등의 치료를 고려하게 되며, 증상과 progression 에 따라 적절한 치료 시작 시기를 결정하게 된다. 갑상샘 수술 병리검사 결과 capsule invasion 여부도 중요하지만, Vascular invasion 도 중요하다. 전이 갑상샘 암에 대해 radioactive iodine 치료를 하기 위해서는 남아있는 갑상샘을 모두 제거해야한다. (갑상샘 조직이 남아있으면 그 쪽으로 다가고 다른 곳에는 잘 안간다. - lobectomy 만 했을 경우 completion thyroidectomy 가 필요하다.)

 

 

끝.

 

2018. 4. 7 - SJH