[ME] 이차성 고혈압 - 일차성 알도스테론증

이차성 고혈압

 

24시간 활동 혈압을 재는데 특징적인 것은, 이 검사를 통해 화이트 코트 효과를 배제할 수 있으며, 저녁 혈압이 원래 떨어져야 하는데 오히려 올라간다면, non-dipper 또는 reverse dipper 라고 할 수 있으며, 이 경우 secondary HBP 중에서 obstructive sleep apnea 혹은 renovascular HBP 등을 의심 할 수 있겠다.

 

 

고혈압 환자의 15% 는 이차성 고혈압이다. (소아에서는 50%, 40세 미만 성인에서는 30% 정도 된다.) 가장 흔한 이차성 고혈압은 수면 무호흡증이다. (30% 이상) 최근 비만 인구가 증가하는 것과 관련이 있을 것이다. 그 외 primary aldosteronism 이 의외로 흔하며 (6~23%) 임상에서는 진단이 잘 되지 않아 과소평가되는 경향이 있는 것 같다. idiopathic hyperaldosteronism 같은 경우는 hypokalemia 가 없는 경우도 많으므로, 처음에 쉽게 추론하지 못하는 경우가 많다.

 

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일차성 알도스테론증 (Primary aldosteronism)

 

Primary aldosteronism 의 선별 검사는 Aldosteron / renin ratio (ARR) 이며, 실제 임상에서는 기관별로 사용하는 단위가 다르므로, 결과 해석시 단위가 중요하다. ARR 의 단위가 ng/dl : ng/ml/hr 은 30 초과 (pg/ml : ng/ml/hr 은 300 초과) 이고, Plasma aldosterone level 은 10~15 ng/dl 이상이면 가능성이 있으므로 확진검사를 시행한다. 확진 검사는 생리 식염수 부하검사이다.

 

 

ARR 검사시 여러가지 약들이 검사 결과에 영향을 미치므로, 유의해야 한다. 염분섭취는 제한 없으며, 저칼륨혈증 교정 (4.0 mmol 이상) 해야하겠고, 특히 약제 중에 ARBs 나 Spironolactone, amiloride 등은 4주 이상 중지해야 한다. 다른 혈압약은 그대로 사용하며, 효과를 감안하여 해석한다. (정말로 문제가 되는 약만 중단하고 검사하자는 의미) 또한 채혈 시 자세도 중요한데, 2시간 이상 앉거나, 서있거나, 걷고 난 후 5~15분 앉아서 안정을 취한 후 채혈한다.

 

 

생리식염수 부하검사는 2000 ml normal saline 을 오전 8시 ~ 10시 사이에 누워있는 자세에서 주입하기 시작하여 4시간동안 모두 투여 한 후 Plasma aldosterone 을 측정하여 5 ng/dL 초과할 경우 확진 가능하며, 그 외 Fludrocortisone suppression test, Oral sodium loading test, Captopril test 등이 있다. 덧붙여 자발적인 저칼륨혈증이 있고, renin activity가 매우 낮으면서 plasma aldosterone 이 20 ng/dL (550 pmol/L)를 초과하면 확진 검사 없이 primary aldosteronism 을 진단할 수 있다.

 

 

Adrenal CT 를 촬영하여 adrenal mass 가 확인되었다고 하더라도, 이 후 검사과정으로 부신 정맥 채혈(Adrenal vein sampling)을 권장하는데, 그 이유는 Subtype 을 감별해주기 위해서이며, 특히 Aldosterone producing adenoma (35%) 와 Bilateral idiopathic hyperplasia (60%) 를 감별해 주는 것이 중요하다. CT 의 정확도가 53% 밖에 되지 않으며, Aldosterone producing adenoma 는 1cm 미만으로 작은 경우도 많아 25% 미만에서 확인이 되기 때문이다. 그 외 Adrenal MRI, NP-59 Scinigraphy는 이 후 진단에 별로 도움이 되지 않는다고 한다. Aldosterone producing adenoma 는 그 치료가 수술적 치료가 되겠고, Bilateral idiopathic hyperplasia 의 경우 약물 치료가 주된 치료가 되겠다.

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Adrenal vein sampling 은 Syntheic ACTH 를 투여 후 양 쪽 adrenal vein 에서 각각 Aldosterone, Cortisol 을 측정하여 A:C ratio 를 구한다. lateralization index (LI) 는 한 쪽 부신의 A:C ratio 를 반대쪽 부신의 A:C ratio 로 나눈 값이 되며, LI 가 4이상인 경우 Aldosterone producing adenoma를 의미하며, 3미만인 경우 Bilateral idiopathic hyperplasia 를 의미한다. 3~4 사이 값은 gray zone 이다.

 

참고로 Selectivity index (SI) 는 부신 정맥의 Cortisol level 을 말초 혈액의 cortisol level 로 나눈 값이며, adrenal vein 의 cannulation 이 적합한지를 판단하는 기준이 된다. Basal condition 에서 SI 는 최소 2 이상이 되어야하며, ACTH 투여 후에는 3이상이 되어야 한다.

 

 

Aldosterone producing adenoma 로 진단이 될 경우 그 치료는 환측의 Laparoscopic adrenalectomy 가 되겠다. 수술 하더라도 약 40% 의 환자들만이 약을 완전이 끊을 수 있다고 한다. (47% 정도에서는 수술 후 약을 줄일 수 있다고 한다.)

 

 

끝.

 

 

2018. 4. 6 - SJH