[ME] 갑상샘 기능 항진증

 

 

갑상샘 기능 항진증

 

 

 

* 정의

 

갑상선중독증 (Thyrotoxicosis)

  - 말초혈액 및 조직 내에 과다한 갑상선 호르몬의 작용으로 인한 임상 상태의 총칭

 

갑상샘 기능항진증 (Hyperthyroidism)

  - 갑상선에서 갑상선호르몬이 과다하게 생성, 분비되어 말초조직의 대사가 항진된 상태

 

그레이브스병

  - TSH 수용체에 대한 자가항체가 갑상선을 자극하여 갑상선기능항진증을 초래하는 자가면역 질환으로 미만성 중독성 갑산선종, 안병증, 피부병증이 동반됨.

 

 

 

 

* 원인질환에 따른 갑상선중독증의 분류

 

갑상선 기능항진증을 동반하는 경우

1. TSH 과다 분비 : 종양성 (TSH 분비 종양) / 비종양성 (갑상선호르몬에 대한 뇌하수체 내성)

2. 비정상 갑상선자극물질 : 그레이브스병, 영양막종양 (hCG), 임신입덧 (hCG), 입신성 갑상선중독증 (hCG 에 과반응)

3. 갑상선 자율성 : 중독성 선종, 중독성 다결절 갑상선종, 비자가면역성 상염색체우성 갑상선기능항진증 (TSH수용체 변이), 난소갑상선종 (난소유피종 내의 중독성선종)

 

갑상선 기능항진증이 없는 경우

1. 약제 유발성 갑상선중독증 : 요오드 유발 갑상선중독증, 아이오다론 유발 갑상선 중독증

2. 염증질환 : 아급성 갑상선염, 무통성(산후) 갑상선염, 약제 유발성 갑상선염, 방사선 갑상선염

3. 갑상선 이외에서 호르몬 공급 : 갑상선 호르몬의 과다 섭취 (약, 음식), 이소갑상선의 기능항진 (난소갑상선종, 갑상선암의 기능적 전이)

 

 

* TSH 감소 - fT4 의 증가 또는 정상 일때 감별진단

Graves' disease (83%), Painless thyroiditis - postpartum (13%), Subactuve thyroiditis (3.5%), Toxic adenoma (0.5%)

 

 

 

 

1. TSH 수용체 자가항체

 

갑상샘 중독증(갑상선 호르몬 상승으로 인한 증상 및 TSH supression 이 있을 때) 환자에서 그레이브스 병 감별진단에 이용한다. 그레이브스 병 환자 중 TSH-R Ab 의 양성율은 99~100% 이며, TPO Ab 양성율은 90% 이상 (하시모토 병에서도 나온다. TSH-R Ab 는 10~20% 정도, TPO Ab 는 90~95% 정도 나온다.), Tg Ab 는 60% 정도를 보이나 진단적 특이성은 없다.

 

* 미국에서는 Ab 보다는 스캔이나 섭취율 검사가 우선시되는 경향이 있다.

 

 

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* 임신 중 그레이브스 병

 

임신 중 갑상선 기능항진증은 임신 합병증 및 태아 기형의 위험을 높이므로 반드시 치료하여야 한다.

보통 임신을 자가 테스트로 검사하여 확인하고, 산전 검사를 실시하여 갑상샘 기능항진증으로 알게되면 그때 이미 임신 5~6주가 되는 경우가 많다. 그런데 임신 5~10주 사이가 teratogen 에 매우 sensitive 한 시기이기 때문에, 임신 초기에는 PTU 를 쓰는 것이 좋다. (메티마졸은 피부무형성증, 후비공폐쇄와 같은 기형과 관련, 대한갑상샘학회 권고안에서도 임신 첫 3개월 이외 기간에 메티마졸이나 카비마졸을 사용하도록 되어 있다.)

 

그레이브스병으로 전단이 될 경우 첫 용량은 PTU 의 경우 150~200 mg, MMZ 의 경우 15~20 mg 정도 용량으로 시작하게 된다. 이 후 2~3개월마다 TFT 를 시행하여 호전되는지를 보고 용량을 줄여나가게 된다. (Titrating regimen, 갑자기 중단하면 안된다.) free T4 를 기준으로 정상 상한치 정도를 목표로 유지한다. Total T4 를 기준으로 하면 안된다. 임신 중에는 estrogen 의 영향으로 TBG 가 증가하게 되며 이로인해 Total T4 도 증가하고, Free T4 는 적기 때문이다.

 

한때 Block & replacement regimen (고용량치료) 이 사용되었던 적이 있었는데, 이는 초기 항갑상선제의 고용량 사용을 계속 유지하면서, Euthyroid 가 되는 시점이 오면, 그 때부터 T4 를 병용하여 쓰는 방식이다. 이렇게 하면 remission 이 잘 온다는 주장이 있었다. 하지만 이러한 방식은 임신중에서는 절대 사용하면 안된다. 왜냐하면 항갑상선제는 태반 통과를 할 수 있으나, 갑상샘 호르몬제 태반통과가 안되기 때문이다. fetus 의 갑상샘기능저하가 문제가 되며, 또 goiter 가 생겨 출생시 기도를 막을 수 있다.

 

 

 

* 요약 : 임신 중 갑상샘 기능항진증의 관리 - 임신 중 항갑상선제의 사용

 

(1) 항갑상선제는 정상 기능 유지에 필요한 최소량으로 감량하여 사용해야한다.

  - 임신중에는 자가면역질환인 갑상선기능항진증이 어느정도 호전되며, 항갑상선제가 태반을 통과하여 태아갑상선종, 갑상샘기능저하증을 유발가능하기 때문이다.

 

(2) FT4 는 정상의 상한선, TSH 는 정상의 하한선, Total T4 는 정상의 1.5배 정도를 유지해야 한다.

(3) 임신 초기에는 PTU 가 선호되며, 중기 이후에는 메티마졸도 사용가능하다.

 

 

 

출산 후 갑상샘 기능항진이 발생 할 수 있는데, 감별을 위해 TSH-R Ab 검사를 시행해 볼 수 있으며, 수유 중에는 갑상샘 스캔을 할 수 없다. (모유로 넘어간다.)

 

 

 

 

2. 항갑상선제의 부작용

 

  - 경미한 부작용 : 피부발진, 가려움증, 여드름

    보통 약 중단없이 항히스타민제 등의 대중요법으로 치료하며, 증상 지속시 다른 종류의 항갑상선제로 변경해볼 수 있다.

 

  - 심각한 부작용 : 무과립구증, 간염 (PTU > MMZ), SLE-like syndrome

    이러한 경우 교차 반응의 가능성이 있으므로, 약제 변경은 권장되지 않음. 약물치료 중단. 부작용에 대한 치료 먼저 한 후 수술 또는 방사성 요오드 치료를 고려.

 

* 갑상선 항진증의 초치료로 MMZ를 권고하는 이유는 PTU에 의한 fulminant hepatitis 의 부작용 때문.

 

* 또한 항갑상선제 치료 전 부작용에 대한 사전 교육이 필요하며, 치료 시작전 CBC, LFT를 확인하여 ANC 500 미만이거나, Transaminase 가 정상 ULN의 5배 이상인 경우 약제 투여를 보류한다.

 

 

... 

 

 

 

 

* 갑상샘 기능항진증에서 방사성요오드 치료

 

적응증

1) 30세 이상

2) 항갑상선제 치료 또는 수술 후 재발한 경우

3) 항갑상선제에 부작용이 있으나 수술을 할 수 없는 경우

4) 항갑상선제 복용을 원하지 않거나 순응도가 낮은 경우

5) 중독성 선종이나 중독성 다결절성 갑상선종 환자

 

금기

1) 임신 및 수유

2) 요오드 또는 요오드 포함 약제를 복용 중인 경우

3) 청소년 (15~18세)

4) 갑상선 암이 의심될 때

 

금기는 아니나 수술을 우선적으로 고려해야하는 경우

1) 매우 큰 갑상선종

2) 심한 안병증 동반시

 

 

 

 

* 갑상선 기능항진증에서 수술 적응증

 

1) 장기간 항갑상선제 치료에도 불구하고 반응이 불량, 약에 대한 부작용이 있으면서 방사성요오드 치료가 적절하지 못한경우 (조절되지 않는 갑상선기능항진증, 요오드 함유 약제 복용, 6개월 이내에 임신을 하여야 하는 경우, 임신 중 다량의 항갑상선제 복용 등)

 

2) 갑상선종이 매우 커서 주위 조직을 압박하거나 미용상 문제가 있는 경우

3) 갑상선결절이 동반되어 암이 의심될 때.

4) 빠른 시간안에 갑상선 기능을 정상화 시켜야 할 때.

 

 

 

 

3. 갑상샘 결절

 

  갑상샘 결절이 처음 발견이 되었을때, 가장 먼저 TSH 를 보아야 한다. TSH 가 감소되어 있을 경우 Toxic nodule 의 가능성이 있으며, 이 경우 cancer 의 가능성이 적기 때문에 갑상샘 스캔을 먼저 해보아야 할 것이다. Toxic nodule 의 경우 항갑상선제가 잘 듣지 않으므로, 방사선 요오드 치료나 수술적 치료를 시행한다.

 

 

4. Subacute thyroiditis (아급성 갑상샘염)

 

  바이러스 감염이 원인이며, 증상 발생 보름전 상기도 감염의 병력이 있다면 의심. 통증이 심한 단단한 갑상샘 종대가 있다. 초기에는 갑상샘 중독증, 이 후 기능저하가 있다가 이 후 저절로 회복이 되나, 10% 정도에서는 영구적인 기능저하가 있을 수 있다. ESR, CRP 상승, 방사성 요오드 reuptake 저하, TSH 자가항제 음성이 진단에 참고가 된다. 치료는 자연적으로 호전되는 경과이나, 증상 조절을 위해 NSAIDs 혹은 Glucocorticoids 를 투여할 수 있다. 위치가 시간 경과에 따라 바뀌는 경우 Creeping thyroiditis 라고 한다.

 

 

 

5. 일과성 임신성 갑상샘 중독증

 

  임신 중 진단되는 갑상샘 중독증 중 가장 흔하다. (전체 임신의 3% 까지.) 임신 전반기에 입덧이 심한 산모에서 TSH 감소, Free T4 증가를 보이면서 TSH-R Ab 는 음성인 경우 의심가능하며, 별다른 치료 없이도 입덧이 호전되면서 정상화된다. 증상이 너무 심해 구토, 체중감소, 탈수, 케톤뇨 등을 동반할 경우 Hyperemesis gravidarum 이라고 한다.

 

  그레이브스 병과 감별하는 것이 가장 중요한데, 그레이브스 병 환자가 임신을 하면서 항갑상샘제의 용량을 감량하거나 중단할 수 있을 만큼 호전되는 경과를 보일 수도 있으나, 반대로 정상적인 사람이 임신 이 후 갑상샘 중독증(특히 그레이브스 병)이 진단되는 경우도 있기 때문에 유의해야 한다. 과거 병력 및 그레이브스병의 특징적인 임상증상을 확인하며, TSH-R Ab 를 확인해야 한다. (방사선 요오드 스캔은 임신 중 검사 불가능하다.) 부가적으로 갑상샘 초음파를 해볼 수도 있겠다.

 

 

* Destructive thyrotoxicosis 에서는 Free T4는 상승해 있더라도 T3 는 낮은 경우가 많다.

반면 Graves' disease 에서는 Free T4, T3 모두 높은 경우가 많다.

 

* TSH-R Ab 는 Stimulation 과 inhibition 하는 Ab 가 모두 포함 되어있다.

반면 TSI bioassay 검사는 시간도 오래걸리고, 가격도 비싸지만 Stimulation 을 확인할 수 있으며, positive 로 나오면 Graves' disease 의 강력한 증거가 된다.

 

 

 

 

 

 

끝.

 

 

2018. 4. 17 - SJH

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