당뇨약인 SGLT2 억제제가 트렌드 입니다. 당뇨 뿐 아니라 심부전, 만성콩팥병에도 사용할 수 있게 보험급여 기준이 확대되면서 더욱 사용이 늘었습니다. 혈당도 낮추는데 체중도 빠지고 거기게 심장과 콩팥의 장기 보호 효과까지. 다양한 활용도를 가지고 있으나 만만하지 않은 약, 호불호가 갈리는 약, SGLT2 억제제를 처음 처방할 때 꼭 설명드리는 내용을 쉬운 내용으로 기록해둡니다.
바쁜 분들을 위한 요약
- SGLT2 억제제를 복용하면 소변으로 당이 배출되어 혈당이 낮아진다.
- SGLT2 억제제를 복용하면 소변으로 수분이 더 배출되고, 당이 배출되므로 체중과 부종이 빠지는 효과가 있다.
- SGLT2 억제제를 복용하면 단기적으로는 신장 기능이 떨어지는 듯 보이지만, 장기적으로는 콩팥 보호 효과가 있다.
- SGLT2 억제제를 사용하면 소변으로 수분 배출이 늘어나므로 탈수를 예방하기 위해 하루 물 1~2컵 정도는 더 마시도록 한다.
- SGLT2 억제제를 사용하는 여성 환자에서 특히 생식기 감염, 요로감염의 위험이 있으므로 회음부 부위가 가렵거나 배뇨시 불편한 증상이 있을 경우 주치의 선생님과 상담이 필요하다.
- SGLT2 억제제를 사용하는 분은 수술 등 금식을 해야할 상황에서 약물을 일시적으로 중단해야 한다.
어떻게 혈당을 낮추는가?
콩팥에는 SGLT2 라는 이동통로가 있습니다. 소변으로 나가고 있는 나트륨과 포도당을 SGLT2 라는 통로를 통해 몸으로 다시 유입시킵니다. 이 통로를 막는 것이 ‘SGLT2 억제제’ 입니다. 이 통로를 막으면 포도당과 나트륨이 소변에서 몸으로 흡수되지 않고 그대로 소변으로 배출됩니다. 즉 당을 소변으로 버리는 역할을 합니다. 그래서 혈당을 낮추는 효과가 있습니다.
요약 : SGLT2 억제제를 복용하면 소변으로 당이 배출되어 혈당이 낮아진다.
SGLT2 억제제를 복용하면 왜 체중이 빠지는가?
SGLT2 억제제를 사용하면 포도당과 나트륨이 흡수되지 않고 소변으로 배출되면서 삼투압으로 물을 더 잡아끌어옵니다. 몸에서 소변쪽으로 나가는 물의 양이 늘어나고 물을 더 많이 배출하는 효과가 있습니다. 초기에는 이러한 수분이 빠져나가면서 체중이 빠지게 됩니다.
또한 SGLT2 억제제를 사용하면 매일 60~80g 의 포도당이 소변으로 버려집니다. 이는 대략 230~310 kcal 정도의 에너지를 소모하는 것과 같으며 매일 30분 달리기하는 효과가 있습니다. 따라서 장기적으로는 칼로리 소모로 인해 지방이 감소하여 체중 감량 효과를 나타냅니다.
이론적으로는 체중의 변화가 없는 당뇨환자에게 SGLT2 억제제를 사용하면 처음 6개월에 7kg 정도의 체중 감소를 기대할 수 있습니다. 그러나 실제로는 이보다 체중이 덜 빠지는 경우가 많으며 (아마도 식욕이 증가하여 칼로리 섭취가 많아서?) 사람마다 체중감소량에는 차이가 있습니다. 또한 지속적으로 체중이 감소하지 않고 어느정도 감소된 상태로 유지합니다.
요약 : SGLT2 억제제를 복용하면 소변으로 수분이 더 배출되고, 당이 배출되므로 체중과 부종이 빠지는 효과가 있다.
SGLT2 억제제가 어떻게 신장을 보호하는 효과를 내는가?
당뇨병 환자의 경우 혈당이 과다하므로 소변으로 혈당이 많이 배출됩니다. 그러면 소변에 많은 혈당과 나트륨을 몸 쪽으로 재흡수를 하려고 노력합니다. 그러기 위해서는 신장에서 에너지가 많이 필요하고 산소 소모량도 늘어납니다. 그러면서 산소가 부족한 환경에 노출되고 신장세포들은 데미지를 받습니다.
SGLT2 억제제를 사용하면 포도당과 나트륨을 재흡수를 막기 때문에 신장 세포가 에너지를 많이 쓰지 않도록 유도하고 산소 소모량도 많게 됩니다. 그러면 저산소 환경에서 벗어나 신장 세포들의 데미지가 줄어듭니다.
또한 나트륨의 흡수가 안되면 소변으로 나가는 나트륨이 증가하는데, 신장의 필터(사구체) 끝 부분에서 나트륨을 감지하는 센서가 존재합니다. 나트륨이 많이 나가는 것이 감지되면 필터로 들어오는 혈액의 양을 줄이는 반사 작용을 합니다. (tubuloglomerular feedback) 그러면 필터로 걸리는 압력이 줄어들기 때문에 단백뇨도 줄어들고 장기적으로 신장을 보호하는 효과를 냅니다. (필터의 부담을 줄여주므로)
하지만 이로 인해 SGLT2 억제제를 사용하면 초기에 신장기능 (사구체여과율) 이 3~4 정도 떨어집니다. 그러나 장기적으로는 신장을 보호하여 약제를 복용하지 않은 다른 만성신장병 환자분들보다 사구체 여과율의 감소정도는 덜하며, 약제를 중단하면 바로 회복되는 특징이 있습니다.
또한 SGLT2 억제제의 수분 배출 작용 및 여러 부수적인 효과로 (정확한 이유는 아직 연구 중) 심부전 환자에게도 이로운 효과들이 밝혀져 심부전 치료제로도 쓰이고 있습니다.
요약 : SGLT2 억제제를 복용하면 단기적으로는 신장 기능이 떨어지는 듯 보이지만, 장기적으로는 콩팥 보호 효과가 있다.
SGLT2 억제제와 탈수
소변으로 포도당이 배출되면서 수분도 같이 배출이 되므로, 소변량이 늘어납니다. 과도한 탈수를 막기 위해 하루 물 1~2컵 정도는 챙겨서 마시도록 권하고 있습니다. 또 장거리 운전을 하시는 분이 소변을 자주 보고 많이 봐서 불편했다고 말씀하신 적도 있습니다. 하지만 실제 연구에서 체액이 소실되면서 발생하는 기립성 저혈압은 위약군과 차이가 없었고, 생기더라도 심하지 않았습니다.
요약 : SGLT2 억제제를 사용하면 소변으로 수분 배출이 늘어나므로 탈수를 예방하기 위해 하루 물 1~2컵 정도는 더 마시도록 한다.
SGLT2 억제제와 요로감염, 생식기 감염
아무래도 소변으로 당을 배출시키는 약제이다보니 요로감염이나 생식기 감염의 위험이 증가할 수 있습니다. 남자 보다는 여성 환자에게 흔히 나타날 수 있지만, 대부분 큰 문제로 진행될 가능성은 극히 낮습니다. 특히 곰팡이 (진균, 특히 칸디다) 감염이 흔한데 일반적인 진균 감염 치료에 잘 반응하여 약제를 중단하는 경우는 드뭅니다. 보통 약제 사용 후 ‘밑이 가렵다’ 라고 호소하는 여성 환자분들이 있습니다. 항진균 연고 정도로도 효과가 좋으므로 이러한 증상이 발생할 경우 주치의 선생님과 꼭 상담하시기 바랍니다.
요약 : SGLT2 억제제를 사용하는 여성 환자에서 특히 생식기 감염, 요로감염의 위험이 있으므로 회음부 부위가 가렵거나 배뇨시 불편한 증상이 있을 경우 주치의 선생님과 상담이 필요하다.
SGLT2 억제제와 케톤 산증
드물지만 인슐린 분비가 잘 안되는 당뇨환자에서 (또는 혈당조절이 매우 안된 상태의 당뇨환자에서 인슐린 치료 없이) SGLT2 억제제를 사용하면 혈당이 떨어지면서 상대적으로 혈당을 올리는 호르몬인 글루카곤의 분비는 증가되면 (즉 인슐린은 극히 적으나, 글루카곤의 분비는 늘어나면서) 간과 지방에서 케톤체를 만들게 되는데 이 물질은 산성을 나타냅니다. 케톤체가 과다하게 합성되어 우리 몸이 산성화되는 케톤 산증이 일어날 수 있습니다. 케톤 산증은 구역, 구토, 피로, 무기력, 복통, 호흡곤란, 두통, 의식 저하 등 여러가지 심각한 증상을 나타낼 수 있습니다.
따라서 1형 당뇨 환자 (인슐린 분비가 안되는 분), 이전 케톤 산증을 앓았던 분, 혈당조절이 매우 안되어 혈당이 높고 다갈, 다음, 다뇨, 체중감소 등의 증상이 있는데 인슐린 치료는 안하시는 분 (인슐린을 먼저 사용 후 혈당이 조절되면 사용가능) 에게는 사용을 하지 않거나 주의해서 사용해야 합니다.
또한 SGLT2 억제제를 사용하는 분은 다음과 같은 상황을 피하거나, 약을 중단해야 합니다. (Sick day rule)
- 탈수
- 과음 (특히 폭음)
- 금식 또는 극심한 저탄수화물 식이 또는 케토제닉 다이어트
- 수술
- 중증 감염, 패혈증 등의 급성 질환 등
요약 : SGLT2 억제제를 사용하는 분은 수술 등 금식을 해야할 상황에서 약물을 일시적으로 중단해야 한다.
Sick day rulses
- 케토산증이 발생할 위험은 매우 드뭅니다 (특히 당뇨병이 있는 경우). 케토산증은 혈액이 과산성화되는 상태이며, 치료하지 않으면 위험합니다. 메스꺼움, 구토, 탈수 또는 호흡 곤란 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 케토산증 및 중증 탈수 위험을 줄이려면 병가 규칙을 준수하십시오.
- 몸이 좋지 않거나(구토, 설사, 발열) 정상적으로 먹거나 마시지 못할 경우 SGLT2 억제제 복용을 (일시적으로) 중단하십시오. 수술 예정인 경우, 사전에 SGLT2 억제제 복용을 중단해야 하는지 의사와 상담하십시오.
- 탈수, 평소보다 소변량이 많음, 피로감 등의 증상이 있는지 주의 깊게 살펴보십시오. 이러한 증상이 나타나면 의사와 상담하십시오.
- 몸 상태가 호전되고 24~48시간 동안 정상적으로 먹고 마실 수 있게 되면 SGLT2 억제제 복용을 재개하십시오.