비염과 부비동염

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비염과 부비동염

점막이 연속되므로 거의 항상 같이 옵니다. 따라서 정확한 용어로는 비부비동염(Rhinosinusitis) 으로 해야할 것입니다.

기간에 따른 분류
Acute Rhinosinusitis

4주 이내, 갑자기, 대부분 바이러스성이며 감기의 연장선 상에 있습니다.

Subacute Rhinosinusitis

Acute 에서 Chronic 으로 넘어가는 이행기



Chronic Rhinosinusitis

12주 이상, 염증성 질환이며 항생제로 호전되는 상태가 아닙니다.

Recurrent Acute Rhinosinusitis (RARS)

1년에 4회 이상, 급성 발작이 반복, 발작 사이에는 무증상

원인에 따른 분류
Allergic Rhinitis (AR)

IgE가 매개하며 꽃가루, 집먼지 진드기 등이 알레르기 원인이 존재합니다. 가려움, 재채기, 맑은 콧물, 결막염 등이 동반됩니다.

Non-Allergic Rhinitis (NAR)

Vasomotor rhinitis (자율신경 – Cholinergic 문제), Rhinitis medicamentosa (약물성 비염), NARES, Atrophic-Gustatory-Sinile

Infectious

주로 바이러스성 (감기), 대부분 급성

AR vs NAR 구분을 해야할까?

공통적인 부분
  • 약물치료 : 비강 분무 스테로이드 with/without 항히스타민제
  • 비약물치료 : 식염수 코세척
AR 측면
  • 약물치료 : 경구 2세대 항히스타민제 반응이 좋음
  • 비약물치료 : 알레르겐 회피, 환경 관리, 면역치료
NAR
  • 약물치료 : Vasomotor-Gustatory 의 경우 Cholinergic 반사이므로 항히스타민제 반응이 별로 없음. 비강 ipratropium(리노벤트) 가 1차, Rhinitis medicamentosa (약물성 비염)의 경우 원인 약물 중단 (비강 충혈완화제는 5일 초과하여 사용하지 말 것. 약물 중단 후 2~3일 이 후부터 호전, 1주일 정도 지나면 대부분 좋아짐. 참을성이 필요하다.)
  • 비약물치료 : 위축성 비염인 경우 보습/세정

AR (알레르기 비염) 분류

Intermittent (간헐성)

주 4일 미만 또는 연속 4주 미만

Persistent (지속성)

주 4일 이상 그리고 연속 4주 이상 (두 가지 모두 충족)

중증도 (수면 / 일상 업무 지장을 주는가에 따라)

Mild / Moderate-Severe

만성 비부비동염 (CRS, Chronic RhinoSinusitis) 정의

3가지 모두 충족하면 진단

  • 12주 이상의 기간
  • 주증상 2개 이상 (콧물 / 후비루 / 코막힘 / 안면압박 / 후각감소)
  • 객관 소견 (내시경 또는 CT) 필수

만성 비부비동염 (CRS, Chronic RhinoSinusitis) 표현형 (w: with / s: sans (=without))

CRSsNP (폴립 없음)

더 흔함. 점액섬모 배출저하, 구조적 폐쇄, 반복 감염, 주로 비2형(호중구성)

CRSwNP (폴립 동반)

2형 염증(호산구), 후각소실, 재발 많음, 천식/아스피린 과민(N-ERD) 흔함

  • Nasal Polyp 은 종양이 아니라 오랫동안 부은 점막임 (단, 편측성 단일 폴립은 종양 감별을 위해 의뢰)

감기, ABRS, AR, CRSsNP, CRSwNP 비교

감기 (바이러스성)
  • 기간 : 10일 이내
  • 증상 : 콧물, 코막힘, 미열
  • 진단을 위한 객관적 소견 : 불필요
  • 1차 치료 : 코세척, 진통제 (항히스타민제는 알레르기 동반 아닌이상 효과가 제한적)
  • 항생제 필요 유무 : 불필요
급성 세균성 (ABRS)
  • 기간 : 10일 이상, 이중 악화 (좋아지다가 다시 악화)
  • 증상 : 누런 콧물, 안면통, 발열
  • 진단을 위한 객관적 소견 : 임상적 판단
  • 1차 치료 : 필요시 amoxacillin/clavulanate
  • 항생제 필요 유무 : 선택적으로 사용 (10일까지는 항생제 없이 경과관찰 가능, 또는 이중악화시 사용)
알레르기 비염 (AR)
  • 기간 : 만성적, 반복적
  • 증상 : 재채기, 맑은콧물, 코가려움
  • 진단을 위한 객관적 소견 : 특이 IgE
  • 1차 치료 : INCS +복합제
  • 항생제 필요 유무 : 불필요
CRSsNP
  • 기간 : 12주 이상
  • 증상 : 코막힘, 후비루, 안면 압박감
  • 진단을 위한 객관적 소견 : 내시경/CT
  • 1차 치료 : INCS + 코세척
  • 항생제 필요 유무 : 악화시에만
CRSwNP
  • 기간 : 12주 이상
  • 증상 : 코막힘, 후각소실
  • 진단을 위한 객관적 소견 : 폴립
  • 1차 치료 : INCS + 코세척 (안되면 수술 또는 생물학적 제제)
  • 항생제 필요 유무 : 불필요

알레르기 비염 검사의 한계

Local allergic rhinitis (LAR, entopy)
  • 분명 특정 알레르겐에 반응이 있는 것이 분명한데, 피부단자검사 또는 혈청 특이 IgE 검사에서 그 알레르겐에 대한 검사가 음성일 수 있습니다.
  • 전신에서 IgE 가 생성되는 것이 아니라 비점막에서만 국소적으로 IgE 가 생성되는 경우
  • 따라서 임상증상 및 병력이 검사 결과보다 우선합니다. 증상이 전형적이면 경험적 INCS 치료를 먼저 해볼 수 있습니다.

감기 (바이러스성) vs 급성 세균성 부비동염 (ABRS)

감기는 3~4일 정도에서 피크 이 후 호전되기 시작, 10일 내 대부분 소실

급성 세균성 부비동염을 의심하게 하는 상황 (항생제 사용)
  • 지속 : 10일 이상 호전없이 지속되는 경우
  • 이중악화 : 좋아지다가 5~6일째 다시 악화
  • 중증 : 39도씨 이상의 고열, 화농성 콧물, 안면통 3~4일

급성 비부비동염의 대부분은 바이러스성 (세균 동반되는 경우는 감기 100명 중 약 0.5~2명)

콧물의 색변화

  1. 장액성(맑은 콧물)
  2. 혼탁 (흰색 콧물)
  3. 노란색 콧물
  4. 초록색 콧물 (호중구 증가)
  • 콧물의 색 변화는 호중구의 myeloperoxidase(녹색 효소) 때문이며, 감기 3~4일째 변색은 정상적인 경과 단계입니다.
  • 판단 기준은 색으로 하는 것이 아니라 시간 (10일 이상인지) 과 경과 (이중악화, 중증) 로 합니다.
  • 즉 누렇거나 초록색 콧물은 면역 세포때문에 생긴 변화이지 세균이 있다는 뜻은 아닙니다.

급성 세균성 부비동염 (ABRS)의 항생제 치료

AAO-HNSF 2025 : 합병증 없는 ABRS 의 경우 모든 중증도 단계에서 항생제를 먼저 쓰지 않고 경과관찰 가능하다고 언급

  • 항생제 처방전을 미리 발급하되, 바로 복용하지 말고 3~5일 지켜본 뒤 호전 없거나 악화되면 그때 복용하실 것
  • 대증치료 : 진통제, 식염수 코세척, 비강 스테로이드 (누런 콧물 나와도 써도 된다. 아침저녁 한번씩, 총 2회)
1차 항생제 치료 : Amoxicillin/Clavulanate
  • Amoxicillin/Clavulanate 625mg 1T tid 5~7일
  • 또는 Amoxicillin/Clavulanate 500mg 2T bid 5~7일 (clavulanate 로 인한 설사를 줄이기 위해 선택 가능)
  • 위험인자가 있을 경우 고용량 항생제 (amoxicillin 기준 2g bid) 7~10일
    • 위험인자 : 65세 이상, 최근 4주 내 항생제/입원, 면역저하, 중증
  • Amoxacillin/clavulanate 처방이 힘들거나 치료 실패 시
    • 대체할 수 있는 항생제 우선 순위
      • Cefditoren (메이액트) : 폐렴구균에 활성 우수
      • Cefpodoxime (바난), Cefdinir (옴니세프) : 폐렴구균에 활성 중간
    • 추천 하지 않는 항생제
      • Cefaclor : 폐렴구균 활성 약함
      • Macrolide : 한국에서 폐렴구균 내성 많음
      • TMP/SMX : 폐렴구균 내성 많음
      • Fluoroquinolone : 폐렴구균 내성 적으나 아껴써야할 항생제 (스튜워드 십)
        • 중증 페니실린 알레르기, 내성균 의심 상황에서만 한정적 사용
        • 경증 페니실린 알레르기에는 cefditoren 사용

임상상황 별 조치 방법

감기 3일째이고 누런 콧물 나온다.

바이러스성 판단 : 항생제 없이 코세척 및 진통제.

10일째 호전 없는 누런 콧물 및 안면통

ABRS 판단 : 경과 관찰 가능, 항생제 Amoxacillin/clavulanate 5~7일

좋아지다가 6일째 악화 (이중악화)

ABRS 판단 : 항생제 Amoxacillin/clavulanate 5~7일

39도씨 이상의 고열, 심한 안면통 3일째

중증 ABRS 판단 : 항생제 Amoxacillin/clavulanate 즉시

항생제 4일간 사용했으나 호전 없음

치료 실패 판단 : 재평가 후 약제 변경 또는 의뢰

알레르기 비염 치료

  • 기본적인 치료 : 알레르겐 회피, 코세척, 교육
  • 경증 : 필요시 항히스타민
  • 중증도 : 코막힘 있을 때 INCS 기본
  • INCS 효과 부족시 INAH + INCS 복합제 사용
  • 제한적으로 단기 경구스테로이드 사용
  • 면역치료

최근 ARIA 2024-2025 에서 INAH + INCS 복합제를 INCS 단독 사용보다 우선적으로 제안함. (강조함)

국내 INAH + INCS 복합제 제품 목록

리알트리스 (유한양행)
  • Olopatadine + Momentasone
  • 6세 이상
  • 각 비강 2 puff bid
딜라스틴 (부광약품)
  • Azelastine + Fluticasone
  • 6세 이상
  • 각 비강 1 puff bid
모테손플러스 (한미약품)
  • Azelastine + Momentasone
  • 12세 이상
  • 각 비강 1 puff bid
나자플렉스 (한림제약)
  • Azelastine + Momentasone
  • 12세 이상
  • 각 비강 1 puff bid

비강내 분무 스테로이드 (INCS) 제대로 사용하기

INCS 사용시 오히려 더 자극이 된다는 환자분들
  • 스프레이 액에 들어있는 BKC 때문 (섬모 정지/점막 자극/ 접촉 알레르기)
  • BKC 가 안들어있는 스프레이는 옴나리스 (ciclesonide) 가 유일, 옴나리스로 변경해볼 수 있겠다.
INCS 사용시 코피가 난다는 환자분들
  • 스프레이를 비중격에다 쏘기 때문
  • 스프레이 사용시 비중격이 있는 내측이 아닌 바깥 쪽에다 뿌려야 함.
  • 오른쪽 코는 왼손을 사용, 왼쪽 코는 오른손을 사용하여 스프레이를 뿌리는 것을 권유
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