심전도 후려치기 (2) - 서맥 부정맥

심전도 후려치기 (2) - 서맥 부정맥





정상 심전도의 기준 : 정상 동율동 (normal sinus rhythm)

(1) P 파의 정상 axis
(2) 일정하고 정상인 PR 간격 (120~200 ms)
(3) 일정한 P 파의 모양
(4) 분당 60~100 회

+ T 파는 QRS 파와 같은 방향으로 향한다.





서맥의 기전 (2가지)


1. 동기능부전 (sinus node dysfunction)
--> 동서맥이 가장 흔하나 동정지, 동방차단, Chronotropic incompetence 의 형태로도 나타난다.

(1) 전기 생성의 장애
* Chronotropic incompetence : 평상시에는 증상이 없으나, 운동 시에 필요한 만큼 심박동수가 충분히 증가하지 못해 운동 시 호흡곤란이 발생하는 경우

(2) 동결절에서 만든 전기가 인접한 심방세포로 퍼져 나가지 못하는 경우
  - 동결절과 인접 심방세포 사이에 전기가 잘 통하지 못하는 경우
  - 예를 들어 심근염이 생겨 심방에 섬유화가 생기는 경우
  - 동방차단 (Sino-Atrial Block; SA block)

(3) 두 가지 원인이 같이 있는 경우



2. 방실전도장애

* 3도 방실차단 = 완전 방실차단

* 2도 방실차단 Mobitz type I
  - Wenckebach block 이라고도 한다. 
  - PR 간격이 차츰 길어지다가 P 파 이후에 QRS 파가 없다.

* 2도 방실차단 Mobitz Type II
  - P 파 이후에 갑자기 QRS 파가 없다.

* 1도 방실차단 = 차라리 전도 지연
  - 모두 전도되나 지연되어 전도된다.







동기능 부전 증후군 (Sick sinus syndrome)


기전 : 동결절에서 전기 자극이 잘 만들어지지 않거나, 만들어진 자극이 인접 심방조직으로 전달이 되지 않는 경우
--> 심박출량 저하 증상이 동반되면 Sick sinus syndrome


(1) 부적절한 동서맥 (sinus bradycardia)
동율동수가 환자의 생리상태에 맞지 않게 지속적으로 60/min 이하로 낮은 경우를 의미
운동시 심박수가 적절하게 증가하지 못해 상대적인 동서맥 (Chronotropic incompetence, 심박수 변동부전)

(2) 동정지(sinus arrest) (= 동중지, sinus pause)
동결절에서 박동이 일시적으로 만들어지지 않아 P파가 한참 쉬었다가 나오는 것
3초 이상의 동정지만 병적인 것으로 간주

(3) 동방차단 (SA exit block)
동결절에서 만들어진 자극이 동결절 주변 심방조직으로 나오지 못하여 P wave 가 쉬는것.
박동은 규칙적으로 만들고 있기 때문에 PP 간격은 이전 P 파가 있을때의 2배가 된다.

(4) 빈맥-서맥
다양한 형태의 심방성 빈맥과 동정지 혹은 동서맥이 교대로 나오는 것
가장 흔한 빈맥은 심방세동. (심방세동의 종료 뒤에 동율동으로 바로 회복되지 못하고 동정지가 뒤따라 나오는 것)





* 서맥의 원인이 일시적인 것은 아닌지 확인해야 한다.
--> 약물, 전해질 불균형 등의 가역적인 원인인지 확인한다. (영구형 심장박동기가 필요하지 않다.)

* 증상이 없는 서맥은 치료하지 않는다. (운동선수에게 흔히 관찰됨.)

* 빈맥은 치료 방법이 다양하지만 서맥은 하나뿐 --> 인공심박동 조율
* Atropine, Epinephrine, Dopamin 등의 교감신경 촉진제는 약물 지속시간이 길지 않다.
* Isoproterenol 을 지속적으로 주사하는 방법 : 맥박이 잘 상승하지 않을 수 있고, 구역, 구토 등의 부작용도 있다.
* 임시로 Transcutaneous pacing 을 하기도 한다.





* 빈맥-서맥증후군 (Tachycardia-Bradycardia syndrome)

빠른 박동수의 심방세동 혹은 심방조동이 멎으면서 아주 느린 박동수의 동리듬이 됨. (동기능 부전)
서맥으로 인한 증상이 뚜렷할 때는 인공심장박동기 삽입의 적응증이 된다.



...




1도 방실차단 (1st degree AV block)


심전도상 이상이 있지만 증상이 없으면 치료할 필요 없다. (대부분 증상이 없다.)






2도 방실차단 (2nd degree AV block)

* Mobitz type I (Wenckebach phenomenon)




* Mobitz type II



I형은 차단 부위가 방실결절이고 II 형은 His 이하기 때문에 이러한 차이가 발생한다. 즉 방실결절은 교감신경계의 영향을 받기 때문에 전도 속도가 다양한 반면, His 이하로는 그렇지 않아 all or none 의 속성을 갖는다. 

즉 방실결절은 특별한 문제가 없어도 미주신경 (부교감신경, 수면 등의 상황) 이 활성화되면 영향을 받아 전도가 느려지거나 간혹 안되기도 한다. (Wenckebach 방실차단) 또한 교감신경이 활성화 되면 영향을 받아 어느 정도 맥박이 빨라지므로, 어지럼증이나 실신이 잘 나타나지 않는다.

하지만 His 이하 부위는 교감신경계의 영향을 받지 않기 때문에 교감신경이 활성화 되어도 맥박이 잘 상승되지 않고, 오히려 동결절 속도가 빨라지면서 방실전도장애가 더 드러나게되어 운동시 가슴이 답답하거나 호흡곤란이 생기는 것이다.

2nd degree, Mobitz type I 방실차단의 경우 서맥으로 인한 증상의 여부가 심장박동기 치료를 할지 결정하는 중요한 기준이 된다.



* 방실 차단이 2:1 로 나타나는 경우 (2:1 AV block)

Mobitz type I 인지 II 인지 구별이 잘 되지 않는다. 운동부하 심전도를 하면 교감신경이 활성화 되므로, Mobitz type I 형은 전도가 1:1 로 바뀌면서 좋아지는 반면, Mobitz type II 형은 전도가 3:1 이상의 고도 방실차단이 나타나며 맥박이 상승하지 않으므로 호흡곤란, 피로감을 호소한다. 운동부하가 곤란한 경우 atropine 이나 Isoproterenol 등을 주사하여 방실전도장애가 개선되는지 확인해 볼 수 있다.
(Carotid massage 를 할 경우 반대 현상이 나타난다.)



* 고도 방실차단 

P wave 가 2개 이상 연속해서 차단되는 경우 (3:1, 4:1, 5:1...)







3도 방실차단 (3nd degree AV block)




* 심방세동 환자가 맥박이 규칙적이 되고 RR 간격이 일정해질 경우

  1) 서맥일 경우 : 완전방실차단이 동반
  2) 빈맥일 경우 : 심방조동

...




인공심장박동기 (Pacemaker)


* 구성
Pacemaker = Pulse generator + Lead
Pulse generator = Battery (리튬-요오드 배터리) + Circuitry (심장박동을 감지, 박동기의 작동을 조절) + Header (Lead 의 연결부위)






* 인공심장박동기의 명명법


1) 첫번째 : 박동이 들어가는 곳
2) 두번째 : 박동을 감지하는 곳
3) 세번째 : 감지한 박동에 대한 반응을 결정 (inhibitory, triggered)
 --> 박동을 감지했으면 자기 박동이 존재하는 것이므로 조율을 억제 (I) 오히려 조율을 하는 경우 (T, 실제로 동시에 조율하는 경우는 거의 없다.) 2가지 다 가능 (D)
4) 네번째 : 박동수 자율 조절 기능
--> R 모드가 있는 박동기는 운동 등의 심박수가 빨라져야 하는 상황을 감지하여 조율을 임의로 빠르게 하는 기능 (박동기 주변의 근육 수축을 감지를 하거나, 리드와 캔 사이의 임피던스를 감지하여 판다. <- 임피던스가 빨리 바뀐다는 것은 폐의 움직임이 많은 것, 맥박 상승 요구가 있는 것으로 판단)





* 인공심장박동기의 선택

현재 임상적으로 많이 쓰이는 박동기는 4종류 (AAI, VVI, VDD, DDD)

동기능이 정상이고 방실차단이 문제인 경우는 VDD 혹은 DDD 를 사용하면된다.
동기능 부전이 있고 방실전도가 정상이면 AAI 를 사용하면 된다.
동기능 부전과 방실전도차단이 동시에 있다면 DDD 를 사용한다.
--> 하지만 실제 임상에서는 나이가 들면서 동기능 부전 혹은 방실전도차단이 새로 발생할 수 있으므로 대부분 DDD 를 사용한다.
만성 심방세동은 심방수축을 감지할 필요가 없으므로 VVI 를 사용한다.

==> 요약하면 심방세동이 있으면 VVI, 없으면 DDD 를 사용한다.




* AAI 의 ECG 예시


* VVI 의 ECG 예시


* DDD 의 ECG 예시





...


심장재동기치료 (Cardiac resynchronization therapy, CRT)

각차단이 동반된 심부전 환자에서 심실중격과 외벽이 조화롭게 수축하지 못하고 뒤뚱거리는 수축 (Dyssynchrony) 이 있는데, 좌심실 유도를 삽입하여 조화롭게 수축하게끔 돕는 치료방법 (적절한 약물치료에도 좌심실 구혈률이 개선되지 않는 환자가 각차단이 동반되어 있는 경우, 특히 좌각차단)

좌심실 내에는 유도를 직접 삽입하기 곤란하므로, 정맥동을 통해 좌심실 외측에 있는 정맥에 좌심실 유도를 삽입한다.
(결과적으로 우심방, 우심실, 좌심실, 총 3개의 유도가 존재)

좌심실 구혈률이 아주 낮은 경우에는 ICD 의 적응증이 되므로, 우심실 유도에 shock coil lead 를 삽입하기도 한다.
  - CRT-P : Pacemaker 기능만 있음.
  - CRT-D : Defibrillator 기능이 포함되어 있음. (ICD 만큼 부피가 크다)








끝.
2018. 9. 22 - SJH


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