2017 결핵진료지침(3판) 요약(2) : 잠복결핵


2017 결핵진료지침(3판) 요약(2) : 잠복결핵






잠복결핵감염 검사의 적응증

(1) LTBI검사는 전염성결핵환자의 접촉자
(2) 결핵 발병위험이 높은 군
(3) 결핵균 감염의 위험성이 높고, 결핵발병시 환지에 미치는 영향이 큰 의료인

결핵 발병위험이 낮은 군에서는 권고하지 않는다.
과거에 활동성 결핵 혹은 LTBI로 치료한 환자 혹은 LTBI 검사 양성으로 확인되었던 자에서 LTBI 검사는 유용하지 않으므로 시행하지 않는다.



잠복결핵감염 진단방법

LTBI는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI 검사로 진단한다.
활동성 결핵을 배제하기 위해 병력 청취, 진찰, 흉부 X선을 촬영하며, 결핵이 의심되는 증상 및 흉부 X선 소견이 있으면 세균학적 검사 등 추가 검사를 시행한다.
정상면역인에서는 TST 단독, IGRA 단독 혹은 TST/IGRA 2단계 검사 모두 사용 가능하다(IIIB).
TST를 기본검사로 사용할 경우 BCG 접종력이 있는 경우 TST 위양성을 배제 하기 위하여 IGRA를 추가로 시행하며, BCG 접종력이 없는 경우 TST 단독으로 LTBI를 진단할 수 있다. 단, BCG 접종한 경우라도 TST 15 mm 이상인 경우는 IGRA 검사 없이 LTBI 양성으로 진단할 수 있다.
과거 TST 검사에서 음성이 확인 된 경우에는 TST 단독으로 LTBI를 진단한다
TST 양성 기준은 비씨지 접종력, 기저면역상태와 무관하게 경결의 크기 10 mm 이상이다. 단 HIV 감염인에서는 예외로 5 mm 이상을 양성으로 판정한다.
면역저하자에서는 IGRA 단독 혹은 두 검사 병합법을 사용할 수 있으며 TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않는다. 두 검사 병합 사용 시 두 검사 중 하나라도 양성일 때 결핵감염으로 판정한다.
결핵 발병 고위험군에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI로 진단한다. 그 외의 경우(결핵 발병 중등도 위험군 혹은 위험인자 없는 정상인) 상기 흉부 X선 소견을 보일 경우 결핵감염 검사를 시행하여야 하며, 양성인 경우 LTBI로 진단하고 치료한다. 단, 중등도 위험군에서는 결핵감염 검사 음성이라도 LTBI 치료를 고려할 수 있다.




정상 면역인에서 잠복결핵감염의 진단적 접근






면역저하자에서 잠복결핵감염의 진단적 접근


...



전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자가 아닌 잠복결핵 치료 대상자


LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 시행한다(결핵발병 고위험군).
- HIV 감염인(IA)
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자(IIB)
- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
- 흉부 X선상 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우
- 모든 연령에서 최근 2년 내 감염이 확인된 경우(TST 또는 IGRA 양전이 확인된 경우)

LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 고려한다(결핵발병 중등도 위험군).
- 규폐증(IB)
- 장기간 스테로이드를 사용중이거나 사용예정자(IIB) (15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상사용하는 경우)
- 투석 중인 만성신부전(IIB)
- 당뇨병(IIB)
- 두경부암 및 혈액암
- 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)

흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변 있으며 아래의 조건을 만족하는 경우에는 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI 치료를 시행한다(IIA).
- HIV 감염인
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있으며 위의 중등도 위험군인 경우에는 LTBI 검사를 시행하여야 하며, 양성인 경우 LTBI 치료를 시행하고, 음성인 경우라도 LTBI 치료를 고려할 수 있다(IIB).







전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자 중 치료대상자

LTBI 검사 결과와 무관하게 (접촉 상황을 고려하여) LTBI 치료를 시행한다.
- HIV 감염인(IIA).

첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하며 접촉 종료 8주 후에 TST를 반복하여 LTBI 치료 지속 여부를 결정한다.
- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

LTBI로 판명되면 치료를 시행한다.
- 65세 이하(3H1P1 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능)
- 학교, 군대, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우(IIB)
- 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우) (IIB)
- 투석 중인 만성신부전(IIB)
- 당뇨병(IIB)
- 두경부암 및 혈액암
- 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
- 규폐증(IB)


접촉자 검진 시 활동성 결핵 및 LTBI 검사는 모든 연령에 대하여 시행한다. 이전 지침에서 LTBI 검사는 결핵발병의 위험군이 아닌 경우에는 35세 이하로 한정하였었으며, 그 이유는 35세 초과에서는 LTBI 치료에 의한 이득보다 간독성의 발생에 의한 문제가 더 클 가능성이 있기 때문이다. 그러나 영국 NICE 지침도 나이 상한을 65세로 변경하였고, 새로이 권고되는 리파펜틴 포함 12회 치료법이 간독성의 빈도가 낮음을 고려하여 LTBI치료시 나이 제한은 잠복결핵감염의 치료 부분에서 표 2와 같이 제시하였다. 다만, 고령에서의 LTBI 치료의 근거가 부족함을 고려할 때 이는 임시적인 제안사항이며, 추후의 연구 결과에 따라 재조정이 필요할 것이다.






잠복결핵감염의 치료

LTBI 치료를 결정하기 전에 반드시 활동성 결핵의 가능성을 배제하여야 한다.
LTBI 표준치료는 이소니아지드(5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H)을 권고하나(IA), 리팜핀 4개월 요법(4R, IIB), 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법(3HR, IIB) 및 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴(3H1P1) 요법도 선택적으로 고려할 수 있다.

  - 이소니아지드(5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H)
  - 리팜핀 4개월 요법(4R, IIB)
  - 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법(3HR, IIB)
  - 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴(3H1P1) 요법 : 나이 상한없이 사용 가능.

접촉자 조사상 LTBI 양성이고 간독성의 위험인자가 없는 경우 9H/4R/3HR은 65세 이하에서 치료가능하며, 3H1P1는 나이 상한없이 사용 가능하다. 간독성의 위험인자가 있는 경우, 9H/4R/3HR은 35세 이하, 3H1P1는 65세 이하에서 치료 가능하나, 흉부 X선 이상소견이 있는 경우 3H1P1는 나이 제한없이 사용 가능하다.
최근 전염성 결핵 환자의 접촉자인 경우 약제 선택시 전염원(index case)의 약제감수성검사 결과를 참고한다.
LTBI 치료 전 기저 혈액검사를 시행하고 간독성의 위험군에서는 규칙적으로 혈액검사를 시행한다(IIA).
LTBI 치료 중 활동성 결핵이 발생하면 치료에 사용중인 약제를 포함하여 초치료 표준처방으로 치료를 시작한다(IIIA).

2017년 초 현재 국내에서 가족접촉자조사 검진에서 상병코드 Z20.1 (결핵에 접촉 및 노출)을 입력하면 잠복결핵감염 검진비가 지원되며, 상병코드 R76.80 (잠복결핵)을 입력하면 잠복결핵감염 치료비 중 요양급여본인부담금 전액(비급여항목과 건강보험 100분의 100, 본인부담금은 제외)이 지원된다.





장기이식 환자에서 잠복결핵감염 진단 및 치료

장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자는 활동성 결핵 및 LTBI에 대한 검사를 시행하여야 한다(IIB).
기저 검사로 과거 결핵 치료력, 결핵 환자 접촉력, 현재 결핵 의심 증상 여부를 확인하고 흉부 X선을 촬영하며, 활동성 결핵이 의심되는 경우 적절한 검사를 시행한다(IIA).
LTBI 진단은 면역저하자에서 LTBI 진단 기준을 따른다. IGRA 단독 혹은 두 검사 병합법을 사용할 수 있으며 TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않는다. 두 검사 병합사용 시 두 검사 중 하나라도 양성일 때 결핵감염으로 판정한다. TST 양성 기준은 경결의 크기 10 mm 이상이다.
과거 결핵 치료력 없이 자연 치유된 결핵 병변이 존재하면 활동성 결핵을 배제한 후 결핵감염 검사 없이 LTBI로 간주하고 치료한다(IIIA).
과거에 적절하게 항결핵 치료가 완료된 경우에는 새로운 결핵 감염이 의심되지 않는 한 LTBI 치료는 시행하지 않는다(IIIA).
LTBI 치료는 이소니아지드 9개월 요법을 권고하나, 이식 전 면역억제제를 사용하기 전에 치료완료 할 경우 리팜핀 4개월 요법, 이소니아지드/리팜핀 3개월 요법 및 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴요법도 선택적으로 고려할 수 있다. 이소니아지드 치료 시 피리독신(25-50 mg/일)을 같이 복용한다(IIIA).





의료기관 종사자에서 잠복결핵감염 진단 및 치료

의료기관 종사자는 위험군과 무관하게 모두 신규 고용 시 LTBI 기저 검사를 받아야 한다(IIIB). 반복검사가 필요한 경우 TST는 2단계 TST 검사(two-step test)가 권장된다.
과거에 활동성 결핵 혹은 LTBI로 치료한 자 혹은 LTBI 검사 결과 양성으로 확인되었던 자는 시행하지 않는다.
질병관리본부 기준 1, 2군에 속하는 의료기관 종사자는 주기적 LTBI 검진을 실시한다. 시행주기는 위험도에 따라 각 기관에서 결정한다. 주기적 LTBI 진단은 TST 혹은 IGRA 모두 가능하나, 가능하다면 기저검사와 같은 검사를 이용한다(IIIB).
LTBI 치료를 시행하는 경우는 다음과 같다.
- LTBI 양성인 질병관리본부 기준 1, 2군 의료기관 종사자
- 주기적 TST 혹은 IGRA 검사 결과가 양전된 경우
- 흉부 X선 상 과거치료력 없이 자연치유된 병변이 있으며 TLBI 검사 양성인 경우
LTBI 치료는 일반 LTBI 치료 대상자와 동일하다.



끝.
2018. 10. 28 - SJH


댓글(0)

Designed by JB FACTORY