비만치료 약제의 혈당 강하 효과
SURPASS-2 (40주 동안)
- 위고비(오젬픽) 1.0mg : 당화혈색소 1.86% 감소
- 마운자로 5mg : 당화혈색소 2.09% 감소
- 마운자로 10mg : 당화혈색소 2.37% 감소
- 마운자로 15mg : 당화혈색소 2.46% 감소
대략 마운자로 5mg 와 위고비 2mg 가 서로 혈당강하 효과가 비슷
비만치료 약제의 체중 감량 효과
SURPASS-2 (40주 동안)
- 위고비(오젬픽) 1.0mg : 체중 6.2kg 감소
- 마운자로 5mg : 체중 7.8kg 감소
- 마운자로 10mg : 체중 10.3kg 감소
- 마운자로 15mg : 체중 12.4kg 감소
대략 위고비 1.0mg 의 경우 당뇨병 환자에서 체중 5~6kg 감량
대략 마운자로 5mg 와 위고비 2mg 가 서로 체중 감량 효과가 비슷
대략 마운자로 5~7.5mg 사이가 위고비 2.4mg 가 서로 체중 감량 효과가 비슷
SURMOUNT-5 (비당뇨병 환자에서 체중감량 효과 비교)
GLP-1 RA (마운자로, 위고비, 오젬픽)의 부작용
위장관 부작용
발생기전 : GLP-1 은 식후 호르몬을 모방하여 포만감 중추를 자극하고 위장관 운동을 강력히 지연시키게 되어 구역, 구토 소화불량 등의 부작용이 발생할 수 있습니다.
위 배출 지연 : 특히 고형 음식물의 경우 위 내부에 정체가 심화되는데, 2시간 후 60% 이상, 4시간 후에도 10% 이상의 음식물이 남아있습니다. 이러한 상황에서 수면 내시경시 흡인성 폐렴의 원인이 될 수 있어 주의가 필요합니다.
AGA 2024 임상 지침 – GLP-1 RA 복용 환자가 내시경을 해야할 때
- 위장관 증상 (구역, 구토, 복부 팽만감) 이 있는가?
- 증상이 없다면 : 표준 금식 지침 준수 (고형물 8시간 금식, 액체 2시간 금식) 후 내시경 정상 진행 (투약 중단 불필요)
- 증상이 있다면 :
- 시술 연기 불가능 시 : 신속연속기관내삽관(RSI) 고려 및 주의 진행
- 시술 전날 투약 중단 대신 유동식으로 전면 대체
- 장비 가용시 위 초음파를 통한 잔여물 확인
담낭과 췌장
담낭
- GLP-1 이 CCK (콜레시스토키닌) 분비를 직접적으로 억제하여 담낭 운동성 저하 및 배출 지연 유발
- 실제 임상에서도 체중 감량과 독립적으로 담석증 및 담낭염의 발생 위험이 통계적으로 유의하게 증가함. (담석증 RR 1.27 / 담낭염 RR 1.36 / 담도 질환 RR 1.55)
- 환자 1만명당 연간 추가 27건 발생 위험
- 고용량 단기 사용 시 RR 1.56 vs 저용량 단기 사용시 RR 0.99
- 저용량 26주 초과 장기 사용시 RR 1.40 vs 비만치료 목적 고용량 26주 초과 장기사용시 RR 2.29
- 고용량 장기 처방시 담도 질환 발생 여부를 주의 깊게 모니터링 필요
- 특히 초기 체중 효과가 큰 사람의 경우 위험
췌장
- 췌장염을 일으킨다는 내용은 사실이 아님.
- 췌장염의 경우 실제 연구에서는 위약군 대비 유의미한 위험 증가가 전혀 없음을 확정
- 과거 췌장염 병력이 GLP-1RA 사용의 금기는 아니나 각 환자의 위험과 이득을 고려하여 결정하며 췌장염이 의심되는 경우에는 GLP-1RA 를 중단하고 적절한 처치를 시행하는 것을 권장
안과적 부작용
망막병증의 초기 악화와 대사 전환 : 투약 초기 망막의 악화는 약물 자체의 독성이 아니고 급격한 대사 정상화 과정에서 취약한 미세혈관이 겪는 일시적 충격으로 봐야 합니다.
Phase 1 초기 대사 전환기 (투약 후 6개월까지)
급격한 HbA1c 감소 → 삼투압 변화 및 VEGF 스파이크 → 혈액-망막 장벽 (BRB) 붕괴 → 일시적인 망막 병증 및 황반 부종 악화
Phase 2 장기 안정화기 (6개월 이 후)
대사 통제 안정화 → GLP 1R 직접 매개 항염증 작용 → 내피세포 및 신경 보호 → 장기적인 망막병증 진행 둔화
NAION (비동맥전방허혈시신경병증)
- 시신경으로 가는 혈류 장애로 발생하는 급성, 무통싱 시력 상실
- 드물지만 (1만명당 2~3명) 일부 후향적 코호트에서 semaglutide 사용시 발생 위험 (HR 4-7배) 증가가 보고됨.
- 인과관계를 확립하기에는 근거가 아직 부족
- 시각적 증상에 대한 임상적 인식과 고위험군에 대한 모니터링이 필요
안과적 위험에 따른 모니터링 전략
고위험군
- 중증 NPDR 또는 PDR, 최근 유리체 출혈, 초기 3개월 내 HbA1c 1.5~2.0% 이상 급감, NAION 병력
- 조치 : 투약 전 반드시 기저검사 시행, 투약 후 3개월마다 추적 관찰, 시력 저하 시 즉각 개입
중등도 위험군
- 중등도 NPDR, 황반부종 이력, NAION 전신 위험인자 (고혈압, 수면무호흡증) 보유
- 조치 : 투약 전 망막 상태 확인, 예상보다 혈당 급감 시 6개월 내 추적 관찰
저위험군
- 당뇨망막병증이 없거나 경증 (mild NPDR), 완만한 혈당 감소 예상
- 조치 : 일반적인 정기 당뇨 망막 검진
언제까지 약을 사용해야하나? (언제 어떻게 끊을 것인가?)
GLP-1RA 를 사용하면 체중 감량 효과는 좋으나 약을 중단하면 필연적으로 Weight regain 현상이 나타납니다.
- 약을 중단 후 월 평균 약 0.8kg 정도 체중이 다시 찌게 되며, 1.5년 뒤에는 원래 체중으로 복귀하는 경향
- 체중 뿐 아니라 혈당, 혈압 등 다른 대사적인 부분도 평균 1.4년 뒤 다시 원래대로 복귀하는 경향
따라서 비만 치료의 목표는 단순히 체중을 감량 하는 것이 아니라 다각적 접근을 통한 유지가 목적이 되어야 합니다.
체중 재증가 (Weight regain, 소위 요요현상) 를 막기 위한 방법
저항성 운동
- 체중 및 지방량은 감소하면서 제지방량은 비교적 잘 보존
- 저항운동과 충분한 단백질 섭취로 근육을 보존하는 전략
식이요법 (탄수화물 제한 및 충분한 단백질 섭취)
- Nutritional ketosis 의 달성 및 유지
- 탄수화물 1일 30g 미만
- 단백질 ~1.5g/kg/day
목표 지향형 최적화 (Treat-to-Target)
- 저용량으로 사용하면서 체중 감량 속도가 1주일 0.5% 이상 (4주 2% 이상) 이면서 포만감이 적절하다면 용량을 증량하지 말고 현재 용량 유지 (불필요한 과용량 노출 방지)
- 약물에 대한 과도한 의존을 줄이고 최소 유효 용량을 조기에 찾아내어 향후 유지기 전환 시의 부담을 최소화하는 선제적 전략
용량 감량 및 주기 연장
경구제 전환
- Oral semaglutide
- Orforglipron
