투석환자 진료시 고려해야 할 5가지 요소, 첫번째 혈압

 

투석환자 진료시 고려해야 할 5가지 요소, 첫번째 혈압

 

 

 

일반적인 혈압 기준 130/80 미만으로 조절하나,

투석환자의 경우 정상 혈압 범위가 정의된 것은 아니므로 환자 각 개개인에 따라 개별화할 필요가 있습니다.

특히 처음 혈압이 특히 높은 사람이 중요한데, 이는 평상시 집에서의 혈압을 반영하기 때문입니다.

(투석을 하여 UF 를 하면 당연히 혈압은 떨어지므로 처음 혈압이 중요)

 

  - 진짜 혈압이 평상시에 높은 환자인지

  - hypervolemic 한 상태는 아닌지 (투석 후에는 혈압이 떨어졌다가 투석일이 다가올 수록 혈압이 증가하는 경향, CXR 상 cardiomegaly 혹은 pulmonary edema, Pleural effusion, Pitting edema, facial edema 등)

  - 병원에서만 혈압이 높은 white coat effect 인지

  - 혈압약 복용을 정말 잘 하였는지

  - 아니면 불면, 스트레스, 통증, 저염식 실패 등의 다른 요인이 있는지 확인해야 하며

  - 또 과거 혈압과 비교하여 혈압이 꾸준히 높은 추세인지,

지금만 높은 것인지 파악하여야 합니다.

 

특히 당뇨병성 말기 신부전 환자의 경우

autonomic dysfunction 이 동반된 경우가 많고, 

다른 말기 신부전 환자의 경우도 혈관기능이상,

심기능 저하(특히 이완기 심기능)가 동반된 경우가 많아

기립성 저혈압이 빈번히 있을 수 있는데,

이런 환자의 경우 자세에 따라 측정되는 혈압의 값이 차이가 많이 나므로 해석에 유의해야 합니다.

예를 들면 보통 투석실 처음 혈압은 누워서 측정하는데,

이 경우 SBP 160 이 나오지만, 앉거나 서서 측정하면 SBP 100 밖에 나오지 않아

지나치게 혈압을 조절할 경우 심한 어지럼과 저혈압을 일으킬 수도 있습니다.

따라서 이런 경우에는 혈압이 조금 높게 유지하는 것이 나을 것입니다.

 

혈압이 높은 경우 위의 상황을 모두 고려하여

혈압약을 증량할지,

건체중을 감량할지,

아니면 조금더 경과를 볼지 결정해야 하겠습니다.

 

만일 판단이 잘 서지 않을 경우에는

home BP 를 측정하여 기록한 혈압수첩을 확인하거나

24hr BP monitoring 을 하거나, CXR 를 통해 심장크기를 확인하는 방법이 있겠습니다.

혈압약을 추가하는 방법은 기관마다, 임상의마다 다를 수 있겠지만, 보통

ARB (or ACEi) --> CCBs --> Beta blocker --> Alpha blocker --> Vasodialator (hydralazine 등)

의 순으로 추가합니다.

 

 

 

혈압이 낮은 경우, 지속적으로 혈압이 낮은 편이며,

집에서도 혈압이 낮은 편이고, volume overload 의 증거가 없다면

혈압약을 줄이거나 건체중을 증량해 볼 수 있습니다.

특히 CXR 상에서 심장크기가 작아보이면 건체중을 올릴 수 있겠습니다.

건체중을 줄일때는 과감히!, 건체중을 올릴때는 찔끔찔끔 올리는게 좋을 것 같습니다. -- 안전을 위해!

(환자분들도 본인의 건체중 조절이 중요하고,

예민한 문제이므로 체중에 대해 미리 상의를 한 후 조정해야 겠습니다.)

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특히 주의해야할 경우는,

지난 투석시 투석간 체중 증가량이 많아서 과도하게 UF 를 한 경우

그 여파가 남아서 다음 투석시에도 작용할 수 있다는 것입니다.

제 경험상 한 1주일 정도는 지속되는 것 같습니다.

예를 들어 UF 를 많이 한 뒤 (주말에 체중이 많이 늘어서 수분을 많이 제거한 경우)

다음 투석일에도 투석직전 혈압이 현저히 떨어져 있는 상황을 의미합니다.

그 외 혈압은 계절에도 많이 변화하는 것 같습니다.

날씨가 따뜻해질때나, 날씨가 추워질때 환자마다 혈압이 바뀌곤 합니다.

따라서 혈압의 변화를 예민하게 관찰하여 너무 상승하거나 떨어지기 전에

미리 인지하여 혈압약과 건체중을 조절해 주는 것이 좋겠습니다.

 

 

투석 중 혈압이 떨어지는 경우 (Intra-dialytic hypotension (IDH))

투석 중 혈압 저하는 SBP 20 또는 MAP 10 이상의 감소 및 연관된 증상으로 정의합니다.

이는 Cardiac arrhythmias, Coronary/Cerebral ischemic events 를 증가시키므로, 문제가되며, 

장기적으로 적절한 투석을 못하게 하므로

volume overload d/t suboptimal ultrafiltration 을 야기하며,

LVH, interdialytic hypertension 을 야기하므로 중요합니다.

 

원인은 여러 메커니즘이 제안되는데, 대표적으로 

(1) ECF 가 감소되는 경우 (fluid removal 과다, 출혈, 심장 문제)

(2) Vasoconstriction 의 장애

(보통 Tissue ischemia 혹은 Acetate dialysate 사용 등의 adenosine 과 연관이 되어 있는 경우가 많다.)

등이 있습니다.

 

이러한 IDH 를 해결하는 방법으로는 다음과 같은 방법들이 제시될 수 있습니다.

 

(1) 환자의 소금 섭취를 제한하여, Interdialytic weight gain 을 1 kg/day 미만으로 최소화 한다.

(2) 환자의 Dry weight 을 다시 재설정 한다.

(3) Time-averaged concentration of sodium of 140 ~ 145 mM 정도로 올린 Dialysis solution 을 사용한다.

(4) 투석전 항고혈압 약제 사용을 중지한다. (투석 후 복용)

(5) 투석액의 온도를 35.5도씨 이하의 낮은 용액을 사용한다.

(6) 투석 중 음식이나 당을 경구로 섭취하지 못하게 한다.

(7) midodrine 등의 Alpha adrenergic agnoist 의 투석 전 사용을 고려한다.

(8) autonomic function 을 호전시키는 SSRI 제제인 Sertraline 의 6주 Trial 을 고려한다.

(9) Dialysis 의 시간을 30분 연장한다. (--> 환자 불만 제기)

 

https://sondoctor.co.kr/36

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또한 말기신부전 환자의 경우 항상 심혈관질환이 문제이므로, 

혈압이 갑자기 높거나 낮은 경우 허혈성 심질환의 발생여부,

심부전 등 심장기능의 평가를 위해 심초음파를 시행해 볼 수도 있습니다.

 

감사합니다.

 

 

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