[MN] 혈액투석 중 발생가능 한 특수 상황 몇 가지

혈액투석 중 발생가능 한 특수 상황 몇 가지

 

 

Dialysis Disequilibrium Syndrome 

DDS 예방법

(1) BUN 의 target 은 40% 내로 낮출 것

(2) plasma Na 와 2~3 mEq/L 이상 차이가 나는 dialysis solution 을 사용하지 말 것.

(3) Hypernatremia 환자에서 Plasma Na 와 Uremia 를 같이 교정하지 말고 Uremia 를 우선 조절하고 나중에 Plasma Na를 교정한다.

(4) HD 시간을 짧게 한다.

(5) Low efficiency dialyzer 를 사용한다.

(6) Lower blood flow rate 으로 한다.

(7) Mannitol infusion 을 사용해볼 수 있다.

* 정상 QT interval 은 RR interval 의 1/2 이내.

 

 

Hungry bone syndrome (post-parathyroidectomy hypocalcemia)

  severe hyper-parathyroidism 환자에서 parathyroid gland를 절제하였을 때 Bone 쪽으로 과도하게 calcium influx 를 일으키는 것. (Reversal of osteoclastic bone resorption) 20~70% 정도에서 발생하며, Hypocalcemia, Hypophosphatemia, Hypomagnesemia 를 일으킬 수 있다. 

 

Management

  (1) Oral calcium carbonate - 1~2g tid (between meal) a day

  (2) IV calcium - 10mL of 10% Ca gluconate (90mg of Ca) --> 1~2mg/kg/hr

    --> Ionized Ca < 3.6mg/dL (<0.9 mmol/L) & Corrected total Ca < 7.2 mg/dL 일때.

  (3) Calcitriol administration

  (4) Magnesium supplementation

  (5) Corrected of hypophosphatemia only if severe (<1mg/dL)

 

 

...

 

 

 

Dialysis-associated pericarditis

  원인을 잘 모르지만, 부적절한 투석 및 Volume overload 와 연관이 되어 있다. 100ml 미만의 무증상의 pericardial effusion 의 경우 serial echocardiogram 으로 모니터링 해볼 수 있겠다. 250ml 이상의 (Posterior echo-free space 가 1cm 이상) pericardial effusion 의 경우 surgical drainage 가 필요하겠으나, 그 전단계로 HD intensification을 시행해볼 수 있다. 이는 50% 정도에서 효과가 있으며, 주 5~7일 투석을 한다. 따라서 Hypokalemia, Metabolic alkalosis, Hypophosphatemia 의 전해질 이상을 주의해야 한다. heparin 은 대개 사용하지 않는다.

 

 

 

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

  heparin 사용한지 5~10일 뒤 보통 발생한다. 증상으로는 Unexplained thrombocytopenia (Platelet count 는 50% 이상 감소한다.), Venous or arterial thrombosis, Heparin injection sites 에의 Necrotic skin lesions, IV heparin bolus 주사 후 acute sytemic reaction 등이 있다.

  Thrombocytopenia 가 있는데 Thrombosis 가 생기는 이유는 Heparin 과 Platelet factor 4 와 결합하여 이에 대한 IgG Ab 가 생성이 되고, immune complex 를 이루어 Platelet 의 Fc receptor 에 결합하여 Platelet 이 activation 되고 응집하게되어 혈전이 형성되는 것이다.

  이러한 경우 투석시 non-heparin agents 를 사용해야 하는데, Direct thrombin inhibitor (lepirudin, argatroban) 또는 heparinoids (Fondaparinux ; pentasaccharides) 등을 사용할 수 있다. warfarin 은 Venous limb gangrene 또는 skin necrosis 의 risk 를 높이므로, 단독으로 사용하면 안된다. 또한 Heparin-Platelet factor 4 Ab 에 대한 Cross reactivity 를 가지고 있는 LMWH 또한 사용하면 안된다. 또한 Active bleeding 이 없는 한 HIT 환자에서 예방적 목적의 Platelet 수혈도 하면 안된다.

 

 

 

Intra-dialytic hypotension (IDH)

  SBP 20 또는 MAP 10 이상의 감소 및 연관된 증상으로 정의한다. 이는 Cardiac arrhythmias, Coronary/Cerebral ischemic events 를 증가시키므로, 문제가되며, 장기적으로 적절한 투석을 못하게 하므로 volume overload d/t suboptimal ultrafiltration 을 야기하며, LVH, interdialytic hypertension 을 야기하므로 중요하다.

  원인은 여러 메커니즘이 제안되는데, 대표적으로 (1) ECF 가 감소되는 경우 (fluid removal 과다, 출혈, 심장 문제), (2) Vasoconstriction 의 장애 (보통 Tissue ischemia 혹은 Acetate dialysate 사용 등의 adenosine 과 연관이 되어 있는 경우가 많다.)

 

 

 

* Causes of Intradialytic hypotension (IDH)

 

(1) Reduced ECV

  - Excessive fluid removal

    : UF rate 이 0.35 mL/min/Kg 초과시

    : Plasma volume 이 20% 이상 감소시

  - Reduced plasma refilling rate

  - Hemorrhage

 

(2) Heart problems

  : MI, Structural heart disease, Arrhythmias, Pericardial tamponade

 

(3) Dialyser reaction

(4) Hemolysis

(5) Air embolism

 

(6) Impaired Vasoconstriction

  - Patient-related factors

    : Autonomic neuropathy (DM, Uremia...)

    : AntiHypertensive medications

    : Sympathetic failure

    : Decreased RAS and Arginine-Vasopressin system sensitivity

    : Food ingestion (splanchnic vasodilation)

    : Tissue ischemia (Adenosine mediated)

    : Bacterial sepsis

    : Intradialytic venous pooling

    : increased Core body temprature

    : Anemia

 

  - Dialysis-related factors

    : Acetate dialysated (adenosine-mediated)

    : Low dialysate Na and/or Ionized Ca

    : Complement activation (C3a, C5a -mediated)

    : Cytokine generation (IL-1, NO -mediated)

 

 

 

 

이러한 IDH 를 해결하는 방법으로는 다음과 같은 방법들이 제시될 수 있다.

(1) 환자의 소금 섭취를 제한하여, Interdialytic weight gain 을 1 kg/day 미만으로 최소화 한다.

(2) 환자의 Dry weight 을 다시 재설정 한다.

(3) Time-averaged concentration of sodium of 140 ~ 145 mM 정도로 올린 Dialysis solution 을 사용한다.

(4) 투석전 항고혈압 약제 사용을 중지한다. (투석 후 복용)

(5) 투석액의 온도를 35.5도씨 이하의 낮은 용액을 사용한다.

(6) 투석 중 음식이나 당을 경구로 섭취하지 못하게 한다.

(7) midodrine 등의 Alpha adrenergic agnoist 의 투석 전 사용을 고려한다.

(8) autonomic function 을 호전시키는 SSRI 제제인 Sertraline 의 6주 Trial 을 고려한다.

(9) Dialysis 의 시간을 30분 연장한다. (--> 환자 불만 제기)

 

 

...

 

 

 

Uremic toxins

  Uremic toxin 의 경우 3가지로 분류할 수 있다. Low-molecular-weight water-soluble uremic toxin 은 500 Da 미만으로 작으며, 쉽게 투석으로 제거할 수 있다. 대표적인 물질로, Urea, Uric acid, Creatine, Creatinie, ADMA (asymmetric dimethylargine) Hyaluronic acid, Guanidine, Oxalate 등이 있다.

  Protein-bound uremic toxins (PBUTs) 의 경우 500 Da 미만이나, Protein 에 강하게 결합되어 있어 투석으로 제거가 어렵다. 대표적 물질로 Cytokines, interleukins, AGEs, TNF-alpha, indoxyl sulfate, p-cresyl sulfate 등이 있다.

  마지막으로 middle-molecular weight uremic toxins 가 있는데, 500 Da 이상의 물질로 Beta 2-microglobulin, Alpha1-microglobulin, adiponectin, leptin, cystati-C, FGF-23 등이 있다. 

 

  특히 Beta 2-microglobulin 의 경우 amyloid 를 축적시켜 Carpal tunnel syndrome 을 일으킬 수 있는데, 10년 이상 혈액투석을 한 환자의 73% 정도에서 발생가능하며, HD 중에 Fistula-induced arterial steal phenomenon 에 의해 median nerve ischemia 가 유발되면서 증상이 더욱 악화 될 수 있다. 신제검진 상 Tinel sign, Phalen test 양성이며, EMG, NCV 검사로 진단 가능하다. Splinting, Corticosteroid injection, surgical decompression 이 치료 방법이며, 예방법으로 High volume hemodiafiltration (HDF) 및 Early renal transplantation 이 있다. (복막투석은 middle-molecular weight uremic toxins 제거에 유리하지만, 예방한다는 증거는 아직 없는 상태이다.)

 

 

 

Calcific uremic arteriopathy (CUA, Calciphylaxis)

  Female, Obesity, Caucasian race 에 호발하며, Osteopontin, Core-binding factor alpha 에 의한 Vascular smooth muscle cell 의 ectopic mineralization 으로 발생한다. 치료 방법으로는 Calcium-containing supplements 와 vitamin D 제제는 중단해야하며, non-calcium based phosphorus binder 로 교체해야 한다. 또한 intact PTH 가 500 이상 증가된 상태에서 CUA 가 발생하였을 경우 Parathyroidectomy 를 시행한다. warfarin 은 CUA 를 억제하는 calcium-regulatory Matrix Gla-protein 을 억제하므로 중단해야한다. Sodium thiosulfate IV 와 Pamidronate 는 아직 그 효과가 입증되지 않았다.

 

 

 

끝.

 

 

2018. 4. 30 - SJH