C형 간염 진단
HCV antibody test 가 양성이라면 HCV RNA test 를 시행하여 Not detect 라면 현증의 감염은 없는 상태이므로, 확진을 위해 6개월뒤 재검을 권고하며, detect 가 된다면 current HCV infection 이므로 치료를 결정해야 한다.
급성 C형 간염의 serologic marker 의 변화
HCV Genotype/Subgenotype
HCV 유전자형 검사는 항바이러스 치료반응을 예측하는 가장 중요한 인자로 최적의 치료 기간과 약물 용량을 결정하기 위해 항바이러스 치료 전에 반드시 시행해야 하는 검사이다. Genotype 은 Nucleotide 의 차이가 30% 이상 차이가 날 경우 구분되며, Subtype 은 그 이하인 20~25% 정도 차이를 보일 때를 의미한다. 최근 개발된 DAA 투여시에는 유전자 아형 (1a/1b)를 정확하게 구분하는 것의 주요성이 대두되었다. 전세계적으로는 1형이 제일 많으며, 동아시아는 1b 형이 대부분이나, 유럽이나 미국은 1a 가 좀더 많다. 우리나라의 경우 1b 가 약 52%, 2a 가 48% 정도로 이 두가지가 대부분을 차지한다. (즉 1b, 2a 에 대한 치료를 기억해야한다.)
HCV infection 의 자연경과
HCV infection 에서 가장 중요한 예후 예측인자는 Fibrosis 이다. 즉, fibrosis 가 많이 진행할 수록 사망률이 높다. fibrosis 의 co-factor로는, (1) 40세 이상의 나이, (2) HIV co-infection, (3) Use of alcohol 등이 있다.
HCV infection 에서 SVR (지속 바이러스 반응)은 all-cause mortality, Liver transplantation, HCC 모두 현저한 호전을 보이며, 간섬유화 초기에 치료를 하는 것이 치료 성공의 가능성이 훨씬 높다.
HCV 간염의 치료
HCV 를 언제 치료를 해야하는가? (2015년 대한간학회 C형 간염 가이드라인)
- (1) 치료 금기가 없는 모든 C형 간염 환자는 치료의 대상으로 고려한다.
- (2) F3 이상의 진행된 섬유화 (대상성 및 비대상성 간경변증 포함) 환자는 우선적으로 치료한다.
- (3) 간이식 전후 환자는 우선적으로 치료한다.
- (4) 혼합한랭글로불린혈증, 사구체신염 등 HCV 감염과 연관된 심각한 간외 합병증을 동반하는 환자는 우선 치료한다.
- (5) 간질환 이외의 질환으로 기대 여명이 짧은 환자들에게 HCV 치료는 권고되지 않는다.
- 미국 가이드라인에도 특별한 경우 (기대여명이 짧을 경우)를 제외하고 모든 HCV infection 환자를 치료하자는 입장.
DAA 치료를 시작하기 전 확인해야 할 것.
- (1) HCV 유전자형/아형
- (2) 간경변증 유무 (LC가 있으면 fibrosis 로 인해 간세포 내로의 침투가 나빠져 치료 성공율이 나빠진다.)
- (3) 이전 HCV 치료력 (과거 치료력이 있으면 성공률 떨어짐)
- (4) Renal function
DAA 치료 목표
DAA 치료의 1차 목표는 SVR 12 이다. 12개월동안 바이러스 RNA 가 검출되지 않으면 이 후로도 지속적으로 RNA가 검출되지 않을 것을 기대할 수 있다. (과거 Peg-interferon, ribavirin 치료에는 SVR 24 였다.) HCV 가 HBV 나 HIV 보다 치료가 잘 되는 이유는 다른 두 바이러스는 Nucleus 에 있지만 HCV 의 경우 세포질에 있기 때문에 약물의 도달이 유리하기 때문이다.
DAA 치료
- Translation and polyprotein processing 을 저해 : NS3 Protease inhibitors
- RNA replication 을 저해 : Non-NA NS5B inhibitors, NA NS5B inhibitors
- RNA replication 과 Virion assembly, relaease 를 저해 : NS5A inhibitors
DAA 치료시 synergistic effect 및 내성을 줄이기 위해 기전이 다른 2가지 약제를 조합하여 사용한다.
우리나라에서 인정되는 약제들 (중요)
| Regimen | Approved Genotypes |
| Daclatasvir + Asunaprevir (Korea) ; 닥순 | 1b only |
| Grazoprevir / Elbasvir (RAS 불필요) | 1a, 1b, 4 |
| Ombitasvir / Paritaprevir / ritonavir (OPr) + Dasabuvir ; OPrD (RAS 불필요) | 1a, 1b, 4 |
| Sofosbuvir + Daclatasvir | 1a, 1b, 3 |
| Sofosbuvir / Ledipasvir | 1a, 1b, 4, 5, 6 |
| Sofosbuvir + Ribavirin | 2 |
* 1형에서 사용하는 5가지 regimen 과 2형에서 사용하는 1가지.
RAS (Resistant Associated Substitutions)
RAS는 HCV의 lifecycle 을 통해 발생하며, 숙주, 바이러스, 약물에 의해서, HCV quasispecies 중에서 Replication fitness 에 따라 selection 되는 아미노산의 치환변이 이다. 자연적으로 1a 는 8.6%, 1b 는 1.4% 정도 발생한다.
예를 들어 닥순(Daclatasvir + Asunaprevir)은 1b 에만 효과가 있는데, 치료전 Y93, L31 돌연변이가 있으면 치료효과가 떨어진다. Daclatasvir 에 대한 돌연변이이며, 우리나라는 약 13% 정도가 돌연변이가 있으며, 이 경우 치료효과는 40% 정도 (원래는 80% 정도)로 감소한다.
유전자형 1b 형의 치료제로서 RAS 검사가 필요하지 않은 DAA 제제는 Grazoprevir / Elbasvir 와 Ombitasvir / Paritaprevir / ritonavir (OPr) + Dasabuvir 이다.
* IL-28B SNP : 과거 HCV 치료의 표준이었던 peg-interferon + ribavirin 투여시, IL-28B SNP 양성인 경우 치료 반응이 좋지 않았다. 하지만 최근에는 표준 치료가 바뀌어 이 검사는 안한다.