하부요로증상의 약물치료 (2) : Desmopressin (DDAVP), Selective alpha-1 blockers, 5ARI (5alpha-reductase inhibitor)
Low urinary tract symptom 에 사용하는 약제들
(1) Anti-muscarinics
(2) Beta3-agonists
(3) Desmopressin (DDAVP)
(4) Selective Alpha1-antagonists
(5) 5alpha-reductase inhibitors (5ARI)
(6) Phosphodiesterase type-5 inhibitors (PDE5i)
(7) Betanechol chloride
Desmopressin (DDAVP) : 미니린정
항이뇨효과가 있는 합성 바소프레신, 혈관 수축효과는 없음.
Nocturnal polyuria 때 사용 (배뇨일기로 Nocturnal frequency 와 감별, 노인인구의 3% 이상, 남녀 비슷)
효과 : 요삼투압 증가, 소변량을 감소
부작용 : 저나트륨혈증 (약제 사용 2일 전 후로 혈중 나트륨 농도 확인, NSAIDs 같이 쓰면 더 악화)
* Desmopressin (미니린정 등) 보험인정기준 (고시 제 2020-107호)
Male LUTS (BPH ; 양성전립샘비대증)
전립선이 크다고 모두 BPH 는 아닙니다. 전립선이 커도 소변이 나오는 길이 확보되어 증상이 전혀 없을 수도 있고 전립선 크기가 작아도 딱딱하게 변하여 증상이 심한 경우도 있습니다.
BPH = Hyperplasia + Bladder outlet obstruction + Lower urinary tract symptoms
BPH 는 왜 생길까?
(1) 노화에 의한 변화 (50세 이후 증가)
(2) 남성 호르몬의 변화 : 남성호르몬인 테스토스테론이 5-alpha 환원효소를 만나 DHT (디하이드로테스토스테론) 로 변하면서 전립선 크기에 영향을 준다. 또한 노화에 따라 남성호르몬이 줄어들면서 androgen receptor 도 많아지는데 민감도가 증가하는 효과가 있습니다.
(3) 기타 : 비만, 유전적 요인, 대사증후군, 인종, 환경, 식생활 등
나이가 들면 남성호르몬은 줄어드는데, 그럼 전립선도 작아져야 하는 것 아닌가요?
테스토스테론 농도는 낮아지더라도 혈액 속의 테스토스테론이 떠돌다가 전립선 안에 있는 5-alpha 환원효소를 만나 DHT 를 생성합니다. 그러면 전립선 내부의 DHT 농도가 높게 올라가면서 전립선은 점점 커지게 됩니다.
필수 검사 : IPSS, Voiding diary, U/A, Prostate USG, PSA
선택 검사 : Residual urine, Uroflowmetry
Prostate volume 평가 :
30g (mL) 이상이면 moderate
50g (mL) 이상이면 severe
Uroflowmetry (UFM)
Qmax : 5mL/s 미만이면 severe (mild 는 15 이상, moderate 는 5~10)
Residual urine : 100mL 이상이면 severe (mild 는 50 미만, moderate 는 50~100)
* 잔뇨량, 요속이 severe 인 경우 antimuscarinic agent 사용시 소변을 더 못보고 요정체가 생길 확률 높다.
※ BPH 의 수술적 치료 적응증
(1) Recurrent AUR
(2) Recurrent UTI
(3) Bladder stone
(4) BPH 로 인한 Renal function 저하
(5) BPH 로 인한 Hematuria
Selective alpha-1 blockers
alpha1a 에 더 selective 한 약제는 복용 횟수를 늘리거나 줄이는 것이 가능 (tamsulosin, silodosin)alpha1d 에 더 selective 한 약제는 용량을 늘리거나 줄이는 것이 가능 (naftopidil)
부작용 : 기립성저혈압 (1~2%), 어지러움 (1~2%), 남성에서 사정량이 감소 (2~20%) - 반드시 이야기 해줄 것
(1) Prazosin (FDA 1975 승인)
- 반감기 : 2~3시간
- 용량 : qd~tid / 1, 2, 5mg
- Target : alpha1a = alpha1d
- 항고혈압약
(2) Terazosin (FDA 1992 승인) : 하이트린정 등
- 반감기 : 12시간
- 용량 : qd~bid, 1, 2, 5mg
- Target : alpha1a = alpha1d
* 정상혈압인 BPH 환자에서는 혈압에 유의한 변화를 보이지 않으나, 고혈압 환자에서는 혈압 강하 효과가 있다.
(3) Doxazosin (FDA 1995 승인) : 카두라엑스엘서방정 등
- 반감기 : 22시간
- 용량 : qd, 4mg prolonged release
- Target : alpha1a = alpha1d
- PDE5i 와 병용사용 금기
* 전립선의 기질조직에서 apoptosis 를 유발하는 작용도 있다.
(4) Tamsulosin (FDA 1995 승인) : 하루날디정, 한미탐스정 등
- 반감기 : 9~13시간
- 용량 : qd~bid, 0.2, 0.4mg
- Target : alpha1a > alpha1d
* 최초로 승인받은 선택적 alpha-1 blocker 로, alpha 1A, alpha 1D 수용체에 작용한다. 부작용 발생은 낮으나, 어지럼증, 사정장애, 코막힘은 유의하게 많이 보고되었다.
(5) Naftopidil (Japan 1996 승인) : 플리바스정 등
- 반감기 : 4~9시간
- 용량 : qd, 25, 50, 75mg
- Target : alpha1a < alpha1d
* alpha 1D 수용체 (bladder neck 에 많이 분포) 에 더 선택적으로 작용하는 약물로 저장증상 (특히 야간뇨) 의 개선에 효과적이며 사정장애 발생이 적은 장점이 있다.
(6) Alfuzosin (FDA 2000 승인) : 자트랄엑스엘정 등
- 반감기 : 10시간
- 용량 : qd, 10mg prolonged release
- Target : alpha1a = alpha1d
* 2~7% 에서 어지럼증이 보고되었으나, 사정장애는 단지 1% 미만에서 발생했다.
(7) Silodosin (FDA 2007 승인) : 트루패스구강붕해정 등
- 반감기 : 13시간
- 용량 : qd~bid, 4~8mg
- Target : alpha1a >> alpha1d
* alpha 1A 수용체를 매우 선택적으로 억제하여 심혈관계 부작용이 적은 약물. 다만 사정장애의 빈도는 높으나 다른 부작용은 유의하게 낮다.
* 남성에서 전립선 비대증 약 (alpha-1 blocker) 사용시 사정량 감소하는 이유?
alpha 1d 수용체는 주로 방광에 주로 있습니다. 반면, alpha 1a 수용체는 방광의 neck 이하, 전립샘에 주로 모여있습니다. (voiding 과 직접적인 관련) alpha 1a selective 한 silodosin 등의 약제는 alpha 1d selective 한 naftopidil 에 비해 voiding symptom 을 크게 호전 시켜주었으나, 정낭에 위치한 alpha 1a receptor 를 blocking 하여 사정이 안되거나 사정량을 감소시키는 등 여러가지 성기능 문제를 야기시킬 수 있습니다. 따라서 성기능 문제에 대해 염려하고 있는 환자에게는 이러한 내용에 대해 미리 충분히 사전 고지가 필요하며, alpha 1d selective 한 약제 (naftopidil) 를 먼저 사용해보는 것이 좋겠습니다.
5ARI (5alpha-reductase inhibitor)
* BPH Progression risk
(1) Size 30mL 이상
(2) PSA 1.5 ng/mL 이상
(3) Symptom aggravation (4이상)
(4) Low Qmax
(5) High RU (residual urine)
전립선 비대증이 악화되면 방광이 두꺼워지고 압력이 증가하여 결국 콩팥 기능에도 악영향을 미칩니다.
따라서 이러한 전립선 비대증으로 인한 progression 을 막기 위해 Prostate 가 30mL 이상이고, IPSS 가 8이상이면 5ARI (Finasteride/Dutasteride) 를 보험으로 사용할 수 있습니다. (MTOPS study, alpha 차단제와 5ARI 를 같이 사용했을때 전립샘비대증 진행을 늦출 수 있다는 연구)
효과
Prostate size 는 6~12 개월 후 20% 정도 감소됩니다.
PSA 는 6개월 후 50% 정도 감소됩니다. (PSA 결과 해석할 때 유의 : 4.0 이 아니라 2.0 기준으로 생각해야 함.)
부작용
성욕감퇴 (1~2%), 발기부전 (1~6%), Gynecomastia (1%)
* 관련포스팅 :
2023.04.17 - 하부요로증상의 약물치료 (0) : 증상 표현, 진단 검사
2023.04.16 - 하부요로증상의 약물치료 (3) : Phosphodiesterase type-5 inhibitors, Betanechol chloride