[MI] 요로감염 (Based on Mandell)

요로감염 (Based on Mandell)

서론

  요로감염 처음에는 쉬운 질환이라고 생각했는데, 알면 알수록 간단하지 않고 어려운 질환이다. 치료에 있어서도 디테일이 있어야 하는 것 같다. 만델에 나온 요로감염 파트를 치료를 중심으로 간단히 요약해본다.

Terminology

  Cystitis 는 dysuria, frequency, urgency, suprapubic tenderness 를 동반한 syndrome 을 지칭한다. Acute pyelonephritis 는 flank pain, tenderness, fever, dysuria, urgency, frequency 등을 동반한 clinicl syndrome 을 의미한다. Uncomplicated UTI 는 UTI 이지만, Structurally and Neurologically normal 한 UTI 를 의미한다. Complicated UTI 는 UTI 인데, 감염이 지속되고 반복될만한 요인을 기저에 갖추고 있는 경우를 지칭한다. 이러한 경우는 Foreign bodies (결석, 요관삽관 중, 다른 drainage device 를 가지고 있을 경우) 나 Obstruction, immunosuppression, renal failure, renal transplantation, urinary retention (neurogenic bladder) 등이 있다. 또한 남자에게 생긴 UTI 나 임산부, 어린이, 병원에 있는 환자의 경우도 complicated UTI 가 될 수 있다.

  UTI 가 반복되는 것은 2가지로 나눌 수 있다. Relapses 와 Reinfection 이다. Relapse 라는 것은 같은 균에 의한 bacteriuria 가 반복되는 것을 말하며, Reinfection 은 다른 균에 의한 bacteriuria 가 반복되는 것을 의미한다.

*요약

Complicated UTI 의 개념

Relapse 는 같은 균, Reinfection 은 다른 균

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진단

  Pyuria 의 의미는 midstream urine 에서 Conuting chamber 에서 셋을 때 적어도 10개 이상의 WBC/mm 가 보일 때를 의미한다. 원심분리기로 돌린 뒤 검사하는 방법으로 했을 때는 WBC 5~10개/HPF 이상의 경우가 Pyuria 의 기준이 된다. Dipstick 에서 시행하는 Leukocyte esterase test 가 양성이라고 해서 UTI 를 의미하지는 않는다. UTI 일 때 Hematuria 가 있을 수 있고, Proteinuria 도 있을 수 있는데, 대게 24시간 소변 기준으로 2g 미만이며, 3g 이상일 경우 사구체 질환이 있을 수 있겠다.

  Urine 을 채취하는 방법은 다양하다. (1) midstream clean catch, (2) Catheterization, (3) Suprapubic aspiration 방법이 있다.

  감염 경로에 따라 hematogenous route 로 renal parenchymal infection 이 발생할 수 있는데, 신장은 Staphylococcus aureus bacteremia 나 endocarditis 가 있는 경우 흔한 abscess 가 생기는 장소가 된다. 따라서 UTI 인데 균이 S. aureus 가 나왔을 경우 반드시 균이 전파되었을 만한 소스를 찾는 노력을 해야한다. (실제로 임상에서 그 소스가 명확하게 나오는 경우는 드문 것 같지만, 균의 특성은 알고 있어야 하겠다.)

  Significant bacteriuria 의 기준을 아는 것은 중요하다.

 

UTI 의 예방법

  여성의 경우 UTI 의 reinfection 이 흔하므로, 예방에 대해 교육하는 것이 중요하다. 물론 살정제 성분이 포함된 피임용 젤 사용을 줄이는 방법도 요로감염의 재발을 줄일 수 있긴 하지만, 대다수 여성은 요로감염이 재발되었다고 한다. 또한 항생제를 미리 사용하는 방법도 주된 예방법이었지만, 이 경우 내성균의 발생을 조장할 수 있기 때문에 다른 여러 방법이 연구되었다. 폐경 후 여성의 경우 경구 혹은 질내 사용하는 estrogen 제제가 연구되었고, lactobacilli 의 질내 증식을 증가시키고, Enterobacteriaceae 의 증식을 감소시키며, 질내 pH 를 낮춤으로서 UTI 발생이 감소했다. 크랜베리 제품은 많은 연구가 있었으나 효과가 거의 없었다. 또한 폐경 전 여성에게 Lactobacillus crispatus 를 질내적용하는 연구는 UTI 의 reinfection 을 줄였다.

   젊은 여성의 UTI 는 Sexual activity 와 관련이 있는 경우가 많으므로, intercourse 이 후 즉시 소변을 보는 방법이 도움이 될 수 있고, intercourse 후 single dose 의 예방적 항생제를 복용하는 방법도 있다.

치료

(1) Acute Uncomplicated Pyelonephritis in Women

경구치료

  이전에는 14일을 치료하였는데, fluoroqunolone 7일, levofloxacin 같은 경우는 5일로도 충분하다. (7일 코스의 ciprofloxacin 500mg 하루 두 번, 5일 코스의 levofloxacin 750mg 하루 한 번.) fluoroquinolone 의 내성이 10% 가 넘는 지역이라면, culture 나오는 것을 기다리는 동안 single dose 의 추가적인 IV 항생제 (1g ceftriaxone 이나 aminoglycoside) 투여를 권장한다. fluoroquinolone 을 사용하지 않을 것이라면 14일을 사용해야 하며, oral TMP-SMX (160/800mb 하루 2번) 를 사용할 수 있는데, E.coli 의 경우 내성율이 높으므로, IV ceftriaxone 이나 aminoglycoside single dose 를 같이 투여하는 것을 권장한다. routine 한 imaging studies 는 불필요하다. follow-up culture 도 임산부를 제외하고는 불필요하다.

주사치료

  입원환자에서 Uncomplicated pyelonephritis 가 분명하다면 IV 항생제를 사용할 수 있는데, 옵션은 fluoroquinolone, Extended spectrum cephalosporin, carbapenem 등을 사용할 수 있다. 퀴놀론은 7일, 다른 약은 14일 사용한다.

  치료를 하는 중에도 Blood culture 에서 계속 양성으로 나온다거나 열이 지속되는 경우 complication 이 있는지 (urinary obstruction 이나 intrarenal, perinephric abscess formation) 확인하기 위해 imaging study 가 필요하다.

(2) Uncomplicated Cystitis in Women

  Cystitis 의 전형적인 증상이 있는 여성의 경우 U/A 나 cutlure 가 꼭 필요하지만은 않다. 과거에는 7~10일 치료하였으나, 현재는 short course 로도 충분하다. (가격이 싸고, 부작용은 적고, 환자의 순응도가 좋으며, 내성균 출현을 줄일 수 있다.)

  가이드라인에는 Nitrofurantoin (100mg q 12hrs for 5days), Fosfomycin (3g 한번 + 3~4oz 물과 함께) 을 권장한다. TMP-SMX 내성율이 20% 미만인 지역에서는 TMP/SMX 를 사용해도 좋다. (이러한 약은 내성율이 적고, 정상 균총에 영향이 적기 때문에 추천함.) Fluoroquinolone 3일 요법도 충분히 효과적이나, collateral damage (ecologic adverse effects of antimicrobial therapy) 를 위해 사용하지 말고 남겨둘 것을 권장한다. (만델의 저자는 이 부분에 대해 의문을 가지고 있다.) Beta lactam 계 항생제는 3일~7일 사용할 수 있으나, 위의 약들을 사용 못할 경우에 비로소 사용하도록 권유한다. 또한 병원 내에서 감염되었거나, 장기 요양시설에서 지내던 중 발생한 cystitis 의 경우 치료기간이 길어질 수 있다.

(3) Complicated Urinary Tract Infection (남자 감염 포함)

  Complicated UTI 의 경우 Resistant bacteria, Polymicrobial infection 등으로  치료가 어렵다. lower UTI 의 경우 적어도 7일 이상의 fluoroquinolone 이나 nitrofurantoin 을 추천한다. Abscess 가 있을 경우 치료기간이 길어지며, drainage 가 필요할 수 있다. renal infection 의 경우 cyst infection 이 있으면 항생제 침투가 어렵기 때문에 침투를 잘하는 항생제를 사용해야 한다. (Fluoroquinolone, TMP/SMX 등이며, aspiration 이나 수술적 배액이 필요할 수 있다.

  Emphysematous pyelonephritis 는 고령의 여성, 당뇨환자에서 chronic UTI 및 renal vascular disease 가 있을 때 잘 발생한다. 항생제 치료를 하더라도 사망율이 높으므로, nephrectomy 가 즉각적으로 필요할 수 있다.

(4) Asymptomatic Bacteriuria

  KT 한 사람이나, 임산부를 제외하고 routine 한 screening 은 불필요하다. 또한 Traumatic genitourinary procedures (mucosal bleeding 이 있을 시술) 을 앞둔 경우 시술 후 bacteremia 나 sepsis 가 흔하므로, 이 경우도 bacteriuria 가 있는지 살펴봐야 한다. 시술 전 12시간 전부터 시술 후까지 3세대 세파나 다른 적절한 항생제를 사용한다. 어떤 경우는 urethral catheter 를 제거할 때 까지 사용하기도 한다.

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(5) Relapsing UTI --> 같은 균

  UTI 가 relapsing 하였다면 (1) renal involvement, (2) chronic bacterial prostatitis, (3) structural abnomality (예 : 결석) 이 있을 가능성이 높다. 이러한 경우 치료의 기간이 길어진다. (적어도 4주 이상) 요관 결석 등으로 obstuction 이 있을 경우 stone 을 제거해야 항생제 치료가 효과가 있다. 또한 남자의 경우 Chronic bacterial prostatitis 를 반드시 배제해야 한다.

(6) Reinfection UTI --> 다른 균

  symptomatic reinfection 은 2가지로 나뉜다. (1) relatively infrequent reinfection (2~3년에 1번꼴, 각각의 감염은 새로운 감염으로 접근해야 한다.), (2) frequent reinfection (보통 젊은 sexually active women). lower UTI 증상과 관련 있는 경우 증상이 시작될 때 self 로 항생제를 단기간 사용할 수 있다. 또한 Sexual activity 와 관련이 있는 경우가 많으므로, intercourse 이 후 즉시 소변을 보는 방법이 도움이 될 수 있고, intercourse 후 single dose 의 예방적 항생제를 복용하는 방법도 있다.

(7) Fungal infections

  대부분의 candida UTI 는 도뇨관을 가지고 있는 환자에서 발생한다. catheter 를 제거만 해도 30~40% 의 환자는 candiduria 가 호전된다. 무증상의 candiduria 를 치료하는 것은 이득이 없어 권장되지 않는다. 다만 Urinary tract 수술을 앞둔 경우는 치료해야 한다.

  도뇨관을 (가능하다면) 제거하고, Continuous amphotericin B bladder irrigation 이나 Oral fluconazole 200~400 mg/day 를 7일 사용하는 것은 candiduria 를 없애는데 도움이 된다.

  asceding infection 일 경우 systemic antifungal agent 가 필요하며, C. albicans 의 경우 Oral fluconazole 200~400mg daily for 7~14일로 치료하며, (azole 계통 중에 fluconazole 만 urine 에서 치료 농도에 도잘한다.) C. glabrata 의 경우 azole 계는 치료 실패가 잦으므로, systemic or amphotericin B irrigation 을 시행한다.

(8) UTI in Pregenancy

  임신중에는 ureter 와 renal pelvis 가 늘어나고, 요도의 peristalsis 가 현저히 감소한다. 또한 bladder 의 tone 또한 감소한다. 또 acute pyelonephritis 의 경우 Premature delivery 와 관련이 있기 때문에, 따라서 임신 초기에 무증상 세균뇨가 있는지 확인을 하여 제거하는 것이 바람직하다. 항생제로는 (퀴놀론계는 사용 못하므로) fosfomycin 3g 단회요법, Cephlexin 500mg 하루 4번, 3~5일, nitrofurantoin 7일 코스, TMP/SMX 3일 요법 등이 효과가 있다.

  APN 의 경우 처음부터 IV 항생제를 사용해야 하며 3세대 세파로 14일 투여한다. 물론 경증의 경우 경구 항생제로 가능하다. Cefixime 등을 14일 투여하며 closed f/u 해야한다. TMP/SMX 로 대체할 수 있겠다. 

  치료 종료 후에도 1~2주 후 urine culture 를 하여 재발을 확인해야 하며, 1달 정도 마다 정기적으로 체크해야 한다. 왜냐하면 재발률이 20~30% 정도로 흔하기 때문이다.

(9) Perinephric Abscess

  흔하지는 않지만 당뇨가 있거나 결석이 있는 경우 주로 발생한다. APN 치료에 반응이 없는 발열이 있고 한쪽 옆구리 통증이 지속되는 경우 의심해야 한다.

(10) Intrarenal Abscess

  주로 bacteremia 의 결과로 발생한다. 주로 Coagulase-positive staphylococci 에 의해 발생한다. hematogenous lesion 은 대게 한측의, 단일 병변으로 cortex 에 위치한다. early stage 의 경우 abscess 가 생기기 전으로, CT 상 intense parenchymatous inflammation and edma 로 확인되며, acute lobar nephronia 또는 acute focal bacterial nephritis (AFBN) 으로 명명한다.

< 치료 요약 >

끝.

2018/6/30 - SJH