투석환자 진료시 고려해야 할 5가지 요소, 두번째 빈혈
투석환자 진료시 고려해야 할 5가지 요소, 두번째 빈혈
말기 신부전 환자의 경우 빈혈이 흔합니다.
하지만 빈혈은 삶의 질과 직결되는 문제이므로 이 부분을 잘 해결해주어야 합니다.
투석환자의 Hb 의 목표는 11~11.5 정도입니다.
13 이상으로 유지했더니 오히려 사망률이 더 높았다는 연구결과에 근거합니다.
(Hb 10 미만에서 빈혈치료를 시작)
Hb, Hct, Iron, TIBC, Ferritin 의 수치를 확인해야 하며 각 수치에 따라 처치 방법이 다릅니다.
우선 Hb 11, Hct 33 이하의 빈혈이 확인이 되었다면,
Iron/TIBC 를 통해 T.sat 을 구하고, Ferritin 을 확인합니다.
Ferritin 수치가 충분히 높고, T.sat 이 감소되어 있다면 (20% 미만)
이는 체내 철분은 충분하지만 EPO 의 부족으로 인해 철 이용을 못하는 상태이므로,
EPO 를 외부에서 공급해 주어야 합니다.
이미 ESA Tx. 를 하고 있다면, 그 용량을 증량하면 됩니다.
투석환자의 경우 보험기준은 다음과 같습니다.
조혈주사의 경우 투석을 받고 있는 만성신부전 환자에서,
Hb 10 또는 Hct 30 이하에서 투여시작 하되, 목표(유지) 수치는 Hb 11 (또는 Hct 33%) 까지는 인정해줍니다.
* 국내 EPO Tx. 의 보험기준
반면 EPO 치료에도 risk 가 있습니다.
Blood 의 viscosity 를 높이므로,
stroke, MI 의 위험을 높일 수 있으며,
vascular access thrombosis 를 가속화시킬 수 있습니다.
또한 Fever, Seizures, Nausea, Headache 등이 있다고 알려져 있습니다.
또한 심각한 부작용으로 드물지만 PRCA (pure red cell aplasia) 가 있습니다.
이는 갑자기 발생하는 심각한 anemia 로 적혈구 생성이 안되는 질환입니다.
골수검사에서 blood reticulocyte count 가 10000개 /mm3 미만으로 적습니다.
S.C 로 줄 때 발생이 많아 되도록 IV 로 주려고 합니다.
또한 조절되지 않는 고혈압이나, 암환자에서는 EPO Tx. 시 주의해야 겠습니다.
(EPO Tx. 가 혈압을 올릴 수 있고, 암 진행을 촉진시킬 수 있는 가능성 우려)
아무 이유없이 혈압이 상승했다면, 최근 ESA 용량을 올리진 않았는지 살펴봐야 하겠습니다.
EPO 종류와 시작 용량은 다음과 같습니다.
Maximum dose 는 해당 용량까지 사용했음에도
Hb 수치가 올라가지 않을 경우 secondary cause 를 감별해봐야 한다는 의미입니다.
그중에 서 가장 흔한 원인은 IDA 이며
그 외 hypothyroidism, infection/inflammation, Bleeding,
Hyperparathyroidism, Malnutrition, BM disorder 등을 잘 확인해봐야 합니다.
EPO 는 1주일에 3번을 주는 에포카인, 에스포젠,
1주일에 1회를 주는 네스프, 1달에 1회를 투여하는 미세라 등이 있습니다.
Epokine 의 경우 반감기가 짧은 편으로
IV 로 줄 경우 8.5 시간, SC 로 줄 경우 16~24시간 정도 됩니다.
따라서 일주일에 3번, 투석일마다 맞습니다.
Darbepoetin alpha (네스프) 의 경우 glycosylation 을 더 시켜
half life 를 3배 이상 증가시킨 종류입니다. (25.3시간)
일주일에 1회 주사하거나 용량이 높은 경우 2주에 1회 주사합니다.
(투여간격을 늘릴 수 있는 장점이 있다.)
Continuous erythropoietin receptor activator (CERA) (미세라) 의 경우
epoetin beta 이 PEGylated derivative 로서 half life 를 더욱 증가시겨
IV 또는 SC 로 맞았을 때 반감기가 130시간까지 늘어났습니다.
2주~1달에 1회 주사할 수 있는 장점이 있습니다.
각각의 용량을 변환할 때 다음과 같은 기준을 사용합니다.
Ferritin 500 미만이고, T. sat 20% 미만일때는
iron 투여가 병행이 되어야 하는데, KDIGO 기준으로는 다음과 같습니다.
(우리나라 IV iron 보험 기준은 T. sat 20 미만이고,
KDIGO 가이드 기준으로는 T.sat 30% 미만으로 헷갈릴 수 있음에 유의)
* KDIGO 기준
Iron 치료를 시작하는 기준 : Ferritin 500 미만, T. sat 30% 미만
Iron 치료의 목표 : Ferritin 200~500 사이, T. sat 20~30% 사이
Iron 치료의 중단 : Ferritin > 500 unless Hb low despite ESA
IV iron 은 KDIGO 에서는 T.sat 30 미만, Ferritin 은 500 미만에서 권고
철분의 보충은 경구보다 IV Iron 이 더 좋으며,
특히 HD 환자는 매번 병원에 내원하므로, IV Iron 이 선호되는 최근 경향이 있습니다.
또한 2019년 1월에 NEJM 에 발표된 연구가 있었습니다.
400mg 짜리 IV iron 을 사용했는데,
고용량 군은 ferritin 이 700 이상이거나 T.sat 이 40% 이상이면 중단하였고,
저용량 군은 ferritin 이 200 이상이거나 T.sat 이 20% 미만이면 시작한 그룹인데,
부작용은 차이가 없으면서, 고용량군에서 EPO 의 요구량을 줄일 수 있었다는 연구였습니다.
그래서 최근에는 적극적인 철분보충이 강조되고 있습니다.
하지만 아직까지 현장에서는 IV iron 을 그리 자주 쓰지는 않는것 같은데,
이것은 Iron supplementation 에도 risk 가 있기 때문입니다.
iron 치료의 risk 로는 infection, oxidative stress, cardiovascular disease 가 있습니다.
특히 active infection 이 있는 환자에게 IV iron 은 피해야 합니다.
또한 이전에는 심각한 anaphylactic reaction 이 있기도 했는데
이는 iron dextran 으로 인해 생겼던 문제로,
최근에는 시장에서 다른 물질로 대체가 되어 이러한 부작용이 많이 줄었습니다.
한편 oral Iron 제제는 GI problem 이 문제가 되므로 잘 확인해야 합니다. (식욕저하, 소화불량 등)
* 국내 IV iron 투여의 보험기준
ESA 에 반응이 없거나, ESA 의 risk 가 높아 사용이 힘든 경우
조심스럽게 Transfusion 을 고려할 수 있습니다.
(다만 신장이식을 앞 둔 사람은 allosensitization 의 위험이 있어 주의해야 합니다.)
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