투석 환자에서의 빈혈 치료

 

 

투석 환자에서의 빈혈 치료

 

 

안녕하세요. 손닥터 입니다.

말기신부전 환자에서 반 수 이상이 빈혈이 동반되어 있기 때문에 빈혈은 매우 중요합니다. 말기신부전 환자에서 빈혈이 생기는 이유는 신장에서 조혈호르몬 EPO 를 분비하는데, 말기신부전 환자에서는 EPO 분비가 잘 되지 않기 때문입니다.

 

 

KDIGO 의 Hb Target

 

Hb 10 미만에서 빈혈치료를 시작하여 11.5 까지 유지, 13은 넘지 않게 합니다.

(Hb 13 을 넘게 조절했더니, 오히려 사망률이 증가한 연구 결과가 있기 때문입니다.)

 

 

 

빈혈의 치료 방법

 

1단계 : Anemia 의 다른 원인들을 고려한다.

2단계 : Iron management

3단계 : ESA therapy

4단계 : Blood transfusions

 

* EPO 에 반응이 없어 조혈제 용량을 마구 올리게 될 때, Secondary cause 를 생각해주어야 합니다.

* 특히 Hyperparathyroidism with marrow fibrosis 를 생각해주어야 합니다.

* 철분의 보충은 경구보다 IV Iron 이 더 좋으며, 특히 HD 환자는 매번 병원에 내원하므로, IV Iron 이 선호됩니다.

 

 

 

KDIGO 기준

 

Iron 치료를 시작하는 기준 : Ferritin 500 미만, T. sat 30% 미만

Iron 치료의 목표 : Ferritin 200~500 사이, T. sat 20~30% 사이

Iron 치료의 중단 : Ferritin > 500 unless Hb low despite ESA

T. saturation 과 Ferritin 은 보통 매 3개월마다 검사합니다. (병원마다 다릅니다.)

 

 

 

 

철분 결핍 : Absolute VS. Functional

 

Absolute Iron deficiency : T.sat < 20% and Ferritin < 200

Functional Iron deficiency : T.sat < 20% and Ferritin 은 정상이거나 증가

(전체 체내 철분양은 정상이거나 증가되어 있지만, 이러한 철분을 이용을 못하는 상태. 특히 만성염증 상태에서 hepcidin 을 매개로 이러한 철 이용을 막는다.)

Functional iron deficiency 에서는 iron 을 주는 것이 낫다고 합니다.

예) T.sat 은 20% 미만인데, Ferritin 은 500 이상이고, Hb 은 낮은 경우.

 

 

Functional iron deficiency 에서 Iron 을 주는 것이 좋은 이유

 

FPN : Ferroportin

 

Iron 이 적거나, RBC 의 생성이 필요한 경우 Liver 에서 Hepcidin 의 생성이 억제가 되고, 이는 enterocyte 나 macrophage 에서 Ferroportin 으로 Iron 을 혈류로 방출하게 유도합니다.

반대로, Iron 이 많거나, inflammation 인 상황에서는 Liver 에서 Hepcidin 의 생성이 많아지며, 이는 Ferroportin 을 억제하여 혈류로 Iron 을 방출하지 못하게 합니다. (체내 총 iron 양은 많지만.)

이것이 Functional iron deficiency 의 원리이며, 따라서 Iron 을 보충해 주는 것이 유리하겠습니다.

 

 

 

철분보충

 

IV iron 은 KDIGO 에서는 T.sat 30 미만, Ferritin 은 500 미만에서 권고를 하고 있다.

 

 

 

 

 

Iron supplementation 의 risk

 

infection, oxidative stress, cardiovascular disease

active infection 이 있는 환자에게 IV iron 은 피해야 합니다.

또한 이전에는 심각한 anaphylactic reaction 이 있기도 했는데 이는 iron dextran 으로 인해 생겼던 문제로, 최근에는 시장에서 다른 물질로 대체가 되어 이러한 부작용이 많이 줄었습니다.

 

 

 

2019년 1월에 NEJM 에 발표된 연구가 있습니다.

400mg 짜리 IV iron 을 사용했는데,

고용량 군은 ferritin 이 700 이상이거나 T.sat 이 40% 이상이면 중단하였고,

저용량 군은 ferritin 이 200 이상이거나 T.sat 이 20% 미만이면 시작한 그룹인데,

부작용은 차이가 없으면서, 고용량군에서 EPO 의 요구량을 줄일 수 있었다는 연구였습니다.

그래서 최근에는 적극적인 철분보충이 강조되고 있습니다.

 

 

 

EPO 의 종류

 

 

 

 

EPO 치료의 Risk

 

Blood 의 viscosity 를 높이므로, stroke, MI 의 위험을 높일 수 있으며, vascular access thrombosis 를 가속화시킬 수 있습니다. 또한 Fever, Seizures, Nausea, Headache 등이 있다고 알려져 있습니다.

 

 

 

 

투석하는 환자에서 EPO 를 줄 때 생각해야 할 문제

 

PRCA (pure red cell aplasia) 는 갑자기 발생하는 심각한 anemia 로 적혈구 생성이 안되는 질환입니다. 골수검사에서 blood reticulocyte count 가 10000개 /mm3 미만으로 적습니다.

S.C 로 줄 때 발생이 많아 되도록 IV 로 주려고 합니다.

 

 

 

가능하면 Hb variability 를 줄이는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

Maximum dose 는 해당 용량까지 사용했음에도 Hb 수치가 올라가지 않을 경우 secondary cause 를 감별해봐야 한다는 의미이다.

ESA 를 사용하면 혈압이 올라갈 수 있다. 아무 이유없이 혈압이 상승했다면, 최근 ESA 용량을 올리진 않았는지 살펴봐야 하겠다.

 

 

EPO Titration 방법 예시

 

 

더 안올라갈 경우 50% 정도 용량을 증량합니다.

갑자기 2배 용량을 증량하는 것으로 하지 말자.

용량의 변동을 너무 크게 하지 않는 것이 중요합니다.

 

 

 

ESA 용량 변환 방법

 

 

 

 

ESA therapy 의 보조 치료

 

Ascorbic acid, L-carnitine, Androgens

 

* 최근에는 HIF stabilizer (oral hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor) 가 개발되어 임상연구 중에 있습니다.

 

 

 

 

국내 보험기준

 

조혈주사의 경우 투석을 받고 있는 만성신부전 환자에서, Hb 10 또는 Hct 30 이하에서 투여시작 하되, 목표(유지) 수치는 Hb 11 (또는 Hct 33%) 까지는 인정해줍니다.

철분주사의 경우 투석을 받고 있는 만성신부전 환자에서 Hb 11 이하인 경우, serum ferritin 100 미만 또는 T.sat 20% 미만인 경우에 투여를 인정해줍니다.

 

끝.

2019. 12. 10

 

 

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2018/11/15 - [MN] 만성신장 질환에서의 빈혈

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