[MN] 만성신장 질환에서의 빈혈



[MN] 만성신장 질환에서의 빈혈




Anemia in CKD

빈혈은 CKD 환자에서 흔한 증상이기도 하지만 나쁜 예후와도 연관이 있다. CKD 환자에서 빈혈은 QOL 을 나쁘게하며, LVH 등의 심혈관 질환과도 연관이 있다. 그 외 hospitalization, Cognitive impairment, Mortality 등과도 연관이 있다.

CKD 환자에서 Anemia 가 잘 발생하는 이유는, renal Erythropoietin 생성이 감소되고, Uremia 로 인해 Red cell survival 이 감소하기 때문이다. CKD 가 진행할수록 anemia 의 유병률은 증가하며, stage 5 CKD 에서는 70% 이상에서 빈혈이 발생한다.


정상인에서는 Red cell mass 의 감소 (빈혈)에 대한 반응으로 serum EPO 농도가 증가하는데, CKD 환자에서는 anemia 의 정도에 비해 EPO 농도가 부적절하게 낮게 유지된다. 그 이유는 EPO가 만들어지는 Peritubular fibrobalst 가 myofibroblast 로 transformation 하여 EPO 생성이 저하되며, 이는 EPO 생성능이 파괴된다기 보다는 Oxygen-sensing mechanism 이 교란되어 발생하는 것으로 보인다.




* Hepcidin : chronic inflammation 때 증가.





IDA in CKD

CKD 환자에서 빈혈이 생겼다면, 빈혈에 대한 원인을 감별해야 하겠다. RBC index 를 확인해야하며, Ferritin, TSAT 등을 포함하여 검사를 진행한다. Ferritin 의 경우 100 ng/mL 미만이면 IDA in CKD 를 의미하며, TSAT (serum Iron / TIBC) 이 20% 미만이라면 low iron availability 를 의미한다. 

CKD 환자에서 IV iron Tx. 는 TSAT 이 30% 이하이고 Ferritin 이 500 ng/mL 이하에서 risk-benefit 을 비교하여 사용할 수 있다.




특히 active 한 systemic infection 이 있다면 IV iron Tx. 는 피해야한다.

IV iron 제제에는 Iron Dextran 과 Iron Sucrose 제제 등이 있는데, Iron dextran 의 경우 anaphylaxis 가 발생할 수 있기 때문에 주의해야 하며, non-dextran Iron 을 사용할 때도 환자를 잘 monitoring 해야 하겠다. Iron Sucrose 제제는 효과는 동일하며, 상대적으로 좀더 안전한 장점이 있다.

Iron Tx. 의 유지요법으로 TSAT 을 30% 이상 유지하며, Ferritin 은 500 이하로 유지해야 한다.


...



ESA Therapy

ESA 는 여러종류가 있는데, 일반적으로 사용하는 Recombinant human EPO 인 Epokine 의 경우 반감기가 짧은 편으로 IV 로 줄 경우 8.5 시간, SC 로 줄 경우 16~24시간 정도 된다. 따라서 일주일에 3번, 투석일마다 맞는다.

Darbepoetin alpha 의 경우 glycosylation 을 더 시켜 half life 를 3배 이상 증가시켰다. (25.3시간) 일주일에 1회 주사하거나 용량이 높은 경우 2주에 1회 주사한다. (투여간격을 늘릴 수 있는 장점이 있다.)

Continuous erythropoietin receptor activator (CERA) 의 경우 epoetin beta 이 PEGylated derivative 로서 half life 를 더욱 증가시겨 IV 또는 SC 로 맞았을 때 반감기가 130시간까지 늘어났다. 2주~1달에 1회 주사할 수 있는 장점이 있다.

ESA 치료를 처음 시작할 때 주의가 필요하다. 특히 active malignancy 가 있는 CKD 환자에서 사용할 때 주의해야하며, stroke hx. malignancy hx. 가 있는 사람도 주의해야 한다. ESA therapy 의 목표는 Hb 10~11 g/dL 정도이다. 오히려 Hb 13 이상으로 목표를 올리면 사망률이 더 높았다. 어떤 보고에는 Access thorombosis 및 malignancy 의 발생이 더 높았다. ESA therapy 를 할때는 빈혈의 다른 원인 (bleeding, IDA, nutritional deficiency 등) 을 감별해야 하며, Supplemental iron 을 주어야 한다.

투석을 하지 않는 환자는 Hb 이 10 이상이면 ESA 치료는 하지 말고, 10 미만에서 환자의 증상 등을 살펴보고 조심스럽게 ESA 치료를 시작한다. 투석하는 환자의 경우 Hb 9~10 정도에서 ESA Tx. 를 시작한다. ESA 치료를 시작하여 Hb 11 이 되면 ESA 용량을 감량하여 10~11 정도는 유지할 수 있도록 해야한다.






Starting dose of ESA

(1) Epoetin-alpha, Epoetin-beta : 20~50 IU/kg BWT 를 1주에 3회
(2) Darbepoetin-alpha : 
  - 0.45 ug/kg BWT 1주에 1회 by SC or IV
  - 또는 0.75 ug/kg BWT 2주에 1회 by SC
(3) CERA : 
  - 0.6 ug/kg BWT 2주에 1회 by SC or IV
  - 또는 1.2 ug/kg BWT 4주에 1회 by SC

CVD 병력, Thrombo-embolism, Seizures, High BP 인 환자는 가능하면 lower range 로 시작하는 것이 권장된다.

4주 간격으로 반응이 있는지 f/u 하여 확인이 필요하며, Hb 이 잘 상승하지 않는다면, 4주마다 Epoetin-alpha, Epoetin-beta 용량을 20 IU/kg x 3회/week 씩 증량하여 적용한다.

Hb 이 11.5 까지 상승한다면 바로 중단하지 말고, 25% 씩 용량을 감량한다.

2주간격으로 검사하였을 때, Hb 이 1.0 g/dL 이상 증가한다면 25% 씩 용량을 감량한다.






ESA hyporesponsiveness

처음 시작시부터 반응이 없는 경우와 잘 치료를 받다가 도중에 반응이 없는 경우가 있다. 이런 환자의 경우 CV disease 의 위험이 높고, high dose ESA 를 사용하므로 그 toxicity 가 증가된다.

가장 흔한 원인은 IDA 이다.






...



Red cell Transfusion

ESA 에 반응이 없거나, ESA 의 risk 가 높아 사용이 힘든 경우 조심스럽게 Transfusion 을 고려할 수 있다. (다만 신장이식을 앞 둔 사람은 allosensitization 의 위험이 있어 주의해야 한다.)







끝.
2018. 11. 15 - SJH


댓글(2)

  • 관리자
    2018.11.16 13:02 신고

    CKD 환자에서는 단백을 제한하므로, 철분 섭취도 감소되어 IDA 동반되는 경우가 많다.
    TSAT 50%, Ferritin 500 ng/mL 까지는 철분 보충을 유지하는 것을 권한다.
    TSAT 30% 미만, Ferritin 500 ng/mL (mg/L) 미만일 경우 IV iron 치료를 할 수 있다.
    (하지만 IV iron 에 대한 국내 보험은 TSAT 20%, Ferritin 200 ng/mL 이하이다.)

  • 관리자
    2018.11.20 13:16 신고

    투석중이지 않은 CKD 환자 : 50~100 IU/kg 의 EPO를 1~2주마다 1회 피하주사
    반감기가 긴 Nesp 40~60 mcg 2~4주마다 1회 피하주사

    투석중인 CKD 환자 : 12~180 IU/kg/wk 의 EPO를 주 3회 나누어 정맥주사
    80~120 IU/kg/wk 의 EPO를 주 3회 나누어 피하주사
    Nesp 0.45 mcg/kg를 시작 용량으로 40~60 ug을 1~2주 마다 1회 피하 혹은 정맥주사

    반감기를 크게 증가시킨 mircera (methoxypolyethyleneglycol epoetin beta 제제)
    시작용량으로 30~50 ug (0.6 ug/kg)를 2주 간격으로 피하 혹은 정맥주사
    유지용량으로 75~150 ug (1.2 ug/kg) 을 월 1회 주사

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