수혈 가이드라인 2016 (요약)

수혈 가이드라인 2016 (요약)

일반 가이드라인

혈액 주입시간

혈액제제는 세균증식의 위험 때문에 오랜 시간 실온에 방치해서는 안 되며 4시간 이내에 수혈을 마치는 것이 원칙이다.

정맥주입용액 동시 사용

혈액제제와 함께 투여될 수 있는 용액이 칼슘을 함유하는지 여부와 등장성 용액인지 여부를 꼭 확인한다.

저장혈액에 포함된 구연산염(citrate)과 수액에 포함된 칼슘은 혈액응괴를 발생시킬 수 있으며, 저장성 혹은 고장성 용액의 접촉은 적혈구 손상을 초래할 수 있으므로 정주로가 분리되지 않은 경우 주의를 요한다.

0.9% 생리식염수, 알부민용액, ABO 동형의 혈액제제, 일부 등장성 정질액도 함께 투여될 수 있다. 

대량 수혈

대량수혈은 24시간 이내에 8-10단위 이상 또는 1시간 이내에 4-5단위를 수혈하는 것을 말한다.

대량출혈 시 주요 장기와 조직으로의 산소공급의 가장 중요한 요소는 혈류와 관류압(혈압) 및 산소운반능의 유지이다. 혈색소 수치는 7-9 g/dL를 유지하는 것이 권장된다.

알부민과 정질액 혹은 인공교질액을 보충 투여하여 혈관 내 용적을 잘 유지하면 적혈구의 75%가 소실되어도 생존할 수 있는 반면, 실혈을 보충하지 못해서 저혈량증이 동반되는 경우 30% 정도의 실혈만으로도 심각한 합병증이 발생하여 사망에 이를 수도 있다. 하지만 0.9% 생리식염수만 과량 투여할 경우 고클로로혈성산증(hyperchloremic acidosis) 발생에 의해 환자 상태가 더 악화될 수 있다.

대량출혈 및 수혈 시에는 출혈량과 수혈량을 잘 기록하고 혈색소, 혈소판수, 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 활성화부분트롬보플라스틴시간(activated partial thromboplastin time, aPTT), 섬유소원(fibrinogen) 농도를 꾸준히 관찰하여야 한다.

정상적으로는 혈액량의 1.5~2배가 수혈되어도 희석성 혈소판감소증은 잘 나타나지 않지만, 혈소판수가 50,000/uL 이하로 떨어지거나 지속적 감소가 예상되면 혈소판 제제 수혈을 고려한다.

PT (참고범위 중간값의 1.5배 이상 또는 INR ≥ 1.7) 또는 aPTT (참고범위 상한값의 1.5배 이상)가 연장되어 있으면 신선동결혈장 수혈을 고려하고 섬유소원(fibrinogen) 수치가 100 mg/dL 이하가 되면 동결침전제제 수혈을 고려한다. 응고인자부족으로 인한 증상을 개선하기 위해 10-20 mL/kg의 신선동결혈장이 요구된다.

생명을 위협하는 심한 출혈 상황에서 대량 수혈 시 권장되는 통상적인 농축적혈구：신선동결혈장：농축혈소판 투여 비율은 1：1：1(예, 농축적혈구 6단위, 신선동결혈장 6단위, 농축혈소판 6단위 혹은 성분채혈혈소판 1단위), 또는 이보다 높은 적혈구 비율이 권장된다.

혈액제제 사용을 줄이는 대량출혈의 약물적 치료법으로서 desmopressin(1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP), 항섬유소용해제(예, ɛ-aminocaproic acid, tranexamic acid), 국소지혈제(예, fibrin glue, thrombin gel), prothrombin complex concentrate (PCC), 응고인자농축액(recombinant factor VIIa), 그리고 저섬유소원증 치료를 위한 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate) 사용이 권장된다. 

출혈 환자 혹은 출혈 위험이 동반된 외상 환자에서 tranexamic acid를 1회 주사하고 유지용량을 주사한다. 환자의 기저질환 및 부작용등을 고려하여 주사용량과 유지 용량, 기간을 결정한다.

만성 간 질환자의 수혈

혈액응고 지연과 혈소판감소증이 있는 간질환 환자에서 생검이나 수술 등을 시행 할 때에는 출혈을 예방하기 위해서 시술 전에 신선동결혈장과 혈소판을 수혈할 수 있다. 

프로트롬빈시간(prothrombin time, PT)이 정상의 1.5배를 넘지 않고 혈소판이 50,000/uL 이상이면 안전하게 생검을 시행할 수 있다.

간질환 환자들은 복수나 부종 등으로 혈장량이 확장되어 있고, 응고인자들의 생체 내 활성기간이 단축된 경우가 많아 혈액응고이상을 완전히 교정할 정도의 충분량의 신선동결혈장을 수혈하기는 어렵다.

섬유소원(fibrinogen) 수치가 100 mg/dL 미만인 경우에는 섬유소원농축제제(fibrinogen concentrate)나 동결침전제제를 수혈하는 것이 필요하다.

담즙정체를 동반한 환자에서 비타민 K의 비경구적 투여가 부분적으로 혈액응고 장애를 개선시킬 수 있으나 진행된 간질환에서는 거의 도움이 되지 않는다.

간질환에서 농축프로트롬빈복합체를 사용하는 것은 위험한데 이는 활성화된 응고인자들 때문에 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)가 악화되거나 전신성 혈전증을 유발하기 때문이다.

만성 신장 질환자의 수혈

빈혈：투석 시 수혈을 받는 경우도 있지만 적혈구형성인자(erythropoietin, EPO)를 사용하면 수혈 없이 빈혈을 교정할 수 있다.

출혈경향：진행된 말기 신부전 환자의 출혈시간을 정상화하기 위해 투석, 빈혈교정, desmopressin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin, DDAVP), 동결침전제제 및 에스트로겐 투여 등의 다양한 방법을 사용할 수 있다. 

신부전 환자에게 적혈구 형성인자(erythropoietin, EPO)를 투여하거나 수혈로 빈혈을 교정해주면 혈관 내 적혈구가 증가되어 혈관내피와 혈소판 접촉이 감소되고 혈소판 응집 및 부착이 호전되어 출혈성 경향이 완화된다.

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적혈구제제(Red Blood Cells)

급성출혈이 없는 경우에는 적혈구를 한 단위씩 차례로 수혈하여야 한다. 혈색소 수치는 적혈구 수혈 후 15분경에 평형을 이루므로 그 이후에 수치를 확인한다. 농축적혈구의 투여에 의해서 개선된 혈색소 수치는 아래의 계산식으로부터 구할 수 있다.

① 예측상승 혈색소 수치g/dL) = 투여 혈색소량 (g) / 순환혈액량 (dL)

② 순환혈액량 (dL) = 체중 (kg) × 70 mL/kg ÷ 10

예) 체중 65 kg의 성인 (순환혈액량 45.5 dL)에 혈색소 18 g/dL의 농축적혈구 250 mL (400 mL 전혈 유래)를 수혈하면 1 단위에 함유된 혈색소량은 18 g/dL × 250/100 = 45 g이 되므로 혈색소 수치는 약 1 g/dL 상승하게 된다.

* 전신상태가 양호한 경우에는 혈색소치 7 g/dL 이하를 기준으로 한다.

혈소판제제(Platelets)

혈소판제제 수혈의 원칙

① 출혈이 없는 안정상태：혈소판수를 10,000~20,000/uL 이상으로 유지한다.

② 출혈은 없으나 불안정상태：혈소판수를 20,000~50,000/uL으로 유지한다.

③ 활동성 출혈이 있거나 침습적인 처치를 시행하는 경우：혈소판수를 50,000~100,000/uL으로 유지한다.

④ 혈소판 기능에 이상이 있는 경우

혈소판 수혈 직후의 예측 혈소판 증가수(uL)

[수혈된 혈소판 수 / (순환혈액량(mL) × 10^3)] x [2/3]

예) 체중 70 kg의 성인 (순환혈액량 5,000 mL)에 농축혈소판 6단위 (6×6.67×1010 개 이상의 혈소판 함유)를 수혈하면, 직후에는 수혈 전의 혈소판수보다 53,000/uL 이상 증가하는 것으로 예상된다.

농축혈소판 한 단위 수혈 시 예상되는 혈소판 수의 증가량은 70 kg 성인의 경우 5,000-10,000/μL, 18 kg 소아에서는 20,000/μL 정도 된다. 치료적인 목적의 수혈 시 성인에서의 1회 표준 투여량은 3.0 × 1011개 이상의 혈소판을 포함하는 성분채혈 혈소판 1단위(또는 농축혈소판 6-8단위)이며, 성분채혈혈소판 1단위 수혈 시 30,000–60,000/μL의 혈소판 수 상승을 기대할 수 있다. 출혈 예방을 위한 수혈 시에도 성분채혈혈소판 1단위 표준 투여량을 사용하며, 필요에 따라 1-3일마다 반복 투여 할 수 있다.

시술이나 수술 관련 수혈에서의 혈소판제제 수혈지침

① 골수검사는 혈소판 수 10,000–20,000/uL 또는 그 이하에서도 안전하게 시행할 수 있다. 

② 혈소판수를 20,000-50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우：중심정맥관, 삽입(non-tunneled type)

③ 혈소판수를 50,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우：정규수술환자,요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지생검, 간생검, 분만, 대수술, 인공심폐 사용수술, 중심정맥관 삽입(tunneled type 또는 파종혈관내응고가 동반된 환자)

* 혈소판수를 80,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 경막외마취, 척추마취

* 혈소판수를 100,000/uL 이상으로 유지하도록 권장되는 경우: 출혈이 장기의 손상, 생명에 직접적으로 영향을 미칠 수 있는 수술(중추신경계의 수술, 안과 질환의 수술, 재수술 등에서 광범위한 유착박리를 요하는 경우, 미세혈관의 출혈이 우려되는 경우), 다발성 외상 및 중추신경계 손상으로 인한 대량수혈, 출혈로 인한 혈종이 기도를 압박하여 호흡곤란을 일으킬 우려가 있는 경우 등

* 질식분만 또는 출혈량이 매우 적은 시술의 경우 혈소판 수가 ＜50,000/μL이라 하여도, 예방적인 혈소판 수혈 없이 시행할 수 있다.

신선동결혈장제제(Fresh Frozen Plasma)

해동된 신선동결혈장은 혈액응고인자 활성의 감소를 막기 위하여 가능한 빠른 시간 내에 수혈하는 것이 좋다. 해동 후 3시간 이내에 사용하도록 권장하고 있으며, 해동 후 1~6°C에서 보관하는 경우 24시간까지 수혈용으로 사용할 수 있다

출혈 예방 목적의 신선동결혈장제제 수혈지침 : 간기능 장애

간질환에서는 다수의 응고인자 활성이 저하되고 출혈경향이 있는 경우에 사용한다. 그러나 신선동결혈장 수혈에 대한 반응이 예측 가능하지 않을 수 있고 지혈 장애가 완전히 정상화되지 않을 수 있으므로 수혈 효과 판정을 위하여 수혈 후 응고검사가 필요할 수 있다. 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT)이 참고범위 중간값의 1.5배 이내이면 신선동결혈장의 투여 없이 안전하게 수술이나 침습적 처치를 시행할 수 있다.

동결침전제제(Cryoprecipitates)

섬유소원(fibrinogen)의 결핍 및 기능 이상과 관련된 출혈에 사용한다.

동결침전제제는 폰빌레브란트병과 혈우병A의 이차 치료제로서 사용된다.

혈중 섬유소원 수치가 100 mg/dL 미만이거나 섬유소원의 기능 저하에 따른 출혈이 있을 때 사용한다.

동결침전제제를 대량으로 주입하면 환자의 섬유소원(fibrinogen) 농도가 크게 증가되어 고섬유소원혈증에 따른 혈전색전증(thromboembolism)을 초래할 수 있으므로 대량주입 시 섬유소원 농도를 반복 측정해야 한다.

동결침전제제는 37℃에서 해동하며, 1시간 이내에 사용하도록 권장하고 있으며 사용 전 실온에서 6시간까지 보관이 가능하다.

일반적인 섬유소원(fibrinogen)의 반감기는 3~5일

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백혈구제거 혈액제제(Leukocyte-Reduced Bloods)

백혈구제거 혈액제제 수혈의 목적

① 수혈로 인한 발열성 비용혈성 수혈반응의 예방

② HLA 동종면역의 예방

③ 백혈구 내에 존재하는 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 사람T세포백혈병

바이러스(human t-cell leukemia virus-1, HTLV-1) 감염 전파의 예방

생존하는 백혈구가 소수라도 남아있기 때문에 수혈관련 이식편대숙주반응(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)을 완벽하게 예방할 수는 없다.

백혈구제거 혈액제제를 수혈 받았음에도 수혈관련 이식편대숙주반응이 발생한 보고 사례가 있으므로 수혈관련 이식편대숙주반응 위험성이 큰 환자는 방사선 조사한 혈액제제를 수혈해야 한다.

방사선조사 혈액제제(Irradiated Bloods)

방사선조사 혈액제제 수혈의 목적

① 적혈구제제, 백혈구제제, 혈소판 제제의 수혈이 필요한 환자에서 수혈관련 이식편대숙주병(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)을 예방

② 이식편대숙주병 발생 위험이 있으므로 혈연자간(부모/자녀, 조부모/손자, 형제자매, 사촌)의 수혈은 권장되지 않으나, 불가피한 경우 방사선조사를 통해 이식편대숙주병을 예방

방사선조사를 실시한 적혈구제제의 유효기간은 방사선조사 후 28일 또는 원래의 보존기간까지의 잔여일수 중 짧은 일수까지로 한다.

하지만, 고칼륨혈증 (hyperkalemia)의 위험이 있는 상황 혹은 질환이 있으면 24시간 이내에 사용되어야 한다.

백혈구제제는 수집되는 즉시 조사하여 바로 수혈하는 것이 좋고 혈소판제제는 본래의 유효기간 내에 조사하여 유효기간 내에 사용하면 된다.

방사선 조사한 적혈구농축액은 방사선을 조사하지 않은 혈액보다 상청액의 칼륨이 상승하므로, 이들 적혈구를 급속수혈 시, 대량수혈 시, 신부전 환자나 미숙아 수혈 시, 체외막산소요법(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) priming 시 칼륨증가로 심정지 및 사망에 이를 수 있으므로 방사선조사 후 24시간 이내에 수혈하거나 세척한 후 수혈하여야 한다.

세척 혈액제제(Washed Bloods)

세척 혈액제제 수혈의 목적

① 초과민반응(anaphylaxis) 또는 반복적 심한 알레르기 수혈반응을 예방(예, IgA 혹은 합토글로빈결핍 환자가 해당항원 결핍 혈액을 구할 수 없을 경우)하고자 할 때

② 급속수혈이나 대량수혈로 인하여 부정맥에 취약할 수 있는 환자에서 고칼륨혈증을 피해야 할 때

③ 신생아 동종면역성 혈소판감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT) 으로 심한 혈소판감소증이 발생할 경우 산모의 혈청내유발 항체를 제거하고자 할 때

세척혈액제제는 수기나 기계를 사용하여 멸균생리식염수로 세척한 것이다. 자동화 장비를 사용할 경우 세척 후 혈액제제의 회수율은 장비 종류에 따라 다르지만 평균적으로 적혈구는 20%의 감소, 혈소판은 33% 이상의 감소를 가져올 수 있다.

세척과정을 통하여 항응고제 보존 용액과 혈장이 제거되므로 세척혈액제제의 유효 기간도 동시에 감소한다. 세척적혈구는 1-6℃에서 24시간까지, 세척혈소판은 20-24℃에서 4시간까지이다.

끝.

2018. 9. 28 - SJH