혈액투석과 관련된 보험규정

혈액투석과 관련된 보험규정

 

 

 

행위별 수가제

우리나라 건강보험 대부분 (그 외 포괄수가제, 신포괄수가제가 있음)

요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시 후 행위에 대한 비용 산정할 때

: 분류항목의 상대가치 점수에 정해진 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액

(점수당 단가 : 국민건강보험법 제 45조 제 3항, 시행령 제 21조 제1항에 따름)

 

2021년 점수당 단가 :

병원/요양병원/종합병원 : 77.3원

의원 : 87.6원

 

2022년 점수당 단가 :

병원/요양병원/종합병원 : 78.4원

의원 : 90.2원

 

2023년 점수당 단가 :

병원/요양병원/종합병원 : 79.7원

의원 : 92.1원

 

2023년 상대가치점수의 점수당 단가

 

 

 

혈액투석

수가코드 O7020 혈액투석 1회당 상대가치 점수 : 1065.76

의원의 경우 : 1065.76 x 87.6 = 93360원

혈액투석에 사용된 재료대(dialyzer, tubing set, needle, IV set, 주사기 등), 약제 (헤파린, 생리식염수 등) 등의 비용으로 33900원

사용한 투석액은 별도 산정

혈액투석 총 수가 (1회당) = 93360원 + 33900원 + 투석액비용 (2021년 기준)

 

혈액투석 비용은 비포괄 수가로 책정되어 있어 포괄 수가에 포함되어 있지 않아

비용을 타로 청구할 수 있다. 다만 투석액은 비포괄 수가로 80% 적용됨.

 

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[국민건강보험법] 제45조(요양급여비용의 산정 등)

 

① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.

 

② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.

 

③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>

 

④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.

 

⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.

 

⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.

 

⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

 

 

 

 

1. 혈액투석 횟수

혈액투석 급여기준은 주 3회를 기준

의사 소견으로 환자가 전신부종, 폐부종으로 추가 혈액투석이 필요한 경우 요양급여 적용이 가능

 

2. 혈액투석의 형태

(1) heparin free HD / (2) conventional HD / (3) 고유량 혈액투석 / (4) 카테터 사용 혈액투석 / (5) online HDF

5가지 행위로 정의되나 혈액투석 수가는 구분없이 같음

* online HDF 를 하더라도 추가비용을 받는 것은 불법

 

3. CRRT 에서 투석기 set 사용

하루 1개 보험급여 적용 가능

 

4. CRRT 에서 시작당일과 다음날 수가 차이

CRRT 수가는 당일과 익일 수가로 구성

CVVHD(당일) 수가는 카테터 삽입료가 포함되어 있어 높게 책정됨

(CVVHD(당일) = femoral HD catheter + CVVHD(익일))

permanent HD catheter 삽입술을 다로 했다면 CVVHD(익일)로 처방해야 함.

 

5. CRRT 의 형태

CVVH, CVVD, CVVHD 로 구성

2020. 8. 1 부터 CVVHD 가 새로 신설.

 

6. 혈액투석 의료급여 환자에서 급여 적용 기준

필수 경구약제와 EPO 제제를 제외한 혈액투석 치료와 관련 없는 약제는 별도로 비용 청구 가능

(2018. 8. 1부터)

필수 경구 약제 : 혈압강하제, 인산염흡수방지제, 비타민제, 조혈제, 비타민 D3 제제에 cinacalcet, polystyrene sulfonate 제제가 추가 포함됨.

혈액투석을 위한 정맥내 카테터 삽입술 또는 혈관 중재 시술 등의 비용도 별도로 청구 가능

 

이전에는 의료급여 혈액투석 환자가 같은 내과 (내분비/심장내과/혈액내과 등) 에서 외래 진료를 보게 되면 진료비용을 별도로 청구 할 수 없었으나, 현재 별도로 청구 가능 (단, 진찰료는 제외)

 

혈액투석수가 - 1회당 146120원 (코드 O09991) (2021년 기준)

 

 

* 참고 : KSN news vol 21 / 보건복지부 홈페이지 - 법령