만성콩팥병, 투석환자에서의 BNP, Troponin I 기준수치
- 02_진료 자료/1차의료의 완성
- 2023. 3. 25.
만성콩팥병, 투석환자에서의 BNP, Troponin I 기준수치
BNP (Brain natriuretic peptide)
BNP 는 기본적으로 심실의 심근에서 합성되고 분비됩니다. BNP 는 혈관확장, 나트륨의 소변배설, 이뇨효과를 유발합니다. RAAS (renin–angiotensin–aldosterone system) 의 반대 역할을 하며, 심장의 부피가 증가할 때 받는 스트레스를 해소합니다. 따라서 BNP 는 심실 벽이 늘어나게 하는 심장의 압력을 반영하는 중요한 지표가 됩니다.
심장이 늘어나는 스트레스를 받으면 pre-proBNP 가 생성되고 이는 곧 2개로 나뉩니다. 하나는 활성을 가진 Active BNP 이고 하나는 활성이 없는 NT-proBNP 입니다. BNP의 반감기가 20분인 반면, NT-proBNP 의 반감기는 훨씬 길어 1~2시간입니다. 따라서 NT-proBNP 의 변동이 적고 높게 유지됩니다.
BNP 는 neutral endopeptidase 에 의해 주로 대사가 되고 이어 신장의 NP receptor 에서 처리를 합니다. 반면 NT-proBNP 의 경우 주로 신장을 통해 배설이 됩니다. 이러한 차이에도 데이터는 BNP 와 NT-proBNP 모두 비슷하게 신장에서 대사되는 것으로 보여집니다.
임상에서는 주로 Acute HF 의 배제를 위해 BNP 나 NT-proBNP 를 사용하는데, 이러한 BNP 수치를 변화시키는 여러 요인이 있습니다.
(1) 나이
나이에 따라 BNP 수치는 증가합니다. 나이에 따른 이완기 기능부전과 관련이 있습니다. 특히 NT-proBNP 가 더 나이에 영향을 받습니다. 따라서 NT-proBNP 수치를 볼 때 나이에 따라 해석을 달리해야 합니다.
(2) 성별
여성의 경우 BNP 수치의 상승과 연관이 있습니다. 아마도 에스트로겐과 연관이 있으며, 테스토스테론과는 역으로 관련있는 것으로 생각됩니다. 정확한 원인은 아직 확실히 밝혀지지 않았습니다.
(3) 신장기능
신장질환이 있으면 전신 혈압을 올릴 수 있으며 여과와 배출은 감소합니다. BNP 수치는 사구체 여과율이 60 미만일때 증가합니다. 신기능이 나쁘더라도 BNP 와 NT-proBNP는 진단적인 가치가 있습니다. 다만, 신장질환이 있을 경우 기준값을 좀더 높게 잡아야 합니다. (아래 표 참고) 다만 투석 환자의 경우 투석을 통해 BNP 와 NT-proBNP 수치는 다소 감소할 수 있으나 완전히 제거되지는 않습니다. 투석환자의 BNP 수치 기준치는 아직 정해진바 없으나, 대략 이전 수치보다 2배 이상 상승시 유의미하게 해석하기도 합니다.
(4) 당뇨
당뇨도 BNP, NT-proBNP 수치 상승과 관련이 있습니다. 이는 아마도 심혈관 질환과 사망률과 관련 있을 것으로 생각됩니다. 만성적인 심부전이 있는 환자는 기본적으로 BNP 수치가 상승해 있습니다. 이때 BNP 수치는 급성 심부전을 배제하는데 유용하게 사용될 수 있습니다.
(5) 관상동맥질환
급성 관상동맥질환에서도 BNP 가 상승합니다. 아마도 심실벽의 스트레스와 관련 없이 심근 허혈만으로도 BNP 가 상승할 수 있습니다.
(6) 폐질환
폐질환에서도 BNP 상승이 있지만 상승하는 폭은 적습니다. (심부전 + 폐질환 vs 폐질환 단독 : 587 pg/mL vs 109 pg/mL)
(7) High output state : 간경화, 패혈증, 중증의 갑상선항진증 등
심장의 hyperdynamic stress 로 인해 BNP 상승이 가능합니다.
(8) 비만
비만한 환자는 BNP 와 NT-proBNP 수치가 낮아집니다. (심부전이 있건 없건) 따라서 BMI 가 35 이상인 비만 환자의 경우 BNP 기준을 100 pg/mL 이 아닌 54 pg/mL 로 하자는 주장도 있습니다. 한편 lean body mass (지방을 뺀 체중) 가 BNP 수치와 더욱 연관이 있다는 보고도 있습니다. Lean body mass 가 많을 수록 BNP 수치도 상승합니다. 따라서 high lean body mass 일 경우 기준치를 170 pg/mL 로 하자는 주장도 있습니다.
(9) 약물
지속적으로 베타차단제나 ARB 를 사용한 경우 BNP 가 내려갈 수 있습니다. 심부전 환자에서 해석에 유의해야 하는 부분입니다.
트로포닌 I (Troponin I)
보통 급성 심근경색을 진단하는 지표로 트로포닌(troponin) 을 사용합니다. 트로포닌은 심근의 액틴과 미오신 상호작용에 관여하는 조절 단백질 중 하나입니다. 그런데 만성콩팥병 환자의 경우 심근경색이 아닌데도 71% 의 환자에서 이미 트로포닌 수치가 상승해있다고 합니다. 이러한 트로포닌의 상승은 급성 심근경색이라기 보다는 지속되는 만성적인 심근의 손상으로 인한 것으로 생각됩니다. 특히 투석하시는 분들의 경우에도 급성 심근경색 없이도 트로포닌이 상승된 분이 많습니다. 그래서 국내 한 연구에서는 투석환자의 트로포닌 I 수치 기준을 다르게 적용해야한다고 말합니다. (Lim and Lee Medicine (2020) 99:5)
해당 연구에서는 심근경색을 의심할 수 있는 혈액 투석환자에서 이상적인 트로포닌 I 기준값은 75 ng/L 이고 (93.33% sensitivity and 60.76% specificity, AUC was .870) 복막투석환자에서 이상적인 트로포닌 I 기준값은 144 ng/L 로 제시하고 있습니다. (100.00% sensitivity and 83.10% specificity, AUC was .943)
Troponin I 가 상승하는 원인
