투석혈관 합병증 (비혈전성 혈류 관련 합병증) : 동맥류 / 가성동맥류

투석혈관 합병증 (비혈전성 혈류 관련 합병증) : 동맥류 / 가성동맥류

 

 

 

동맥류, 가성동맥류

투석을 오래 시행한 경우 발생

혈관 내부의 혈역학적 변화로 인해 혈관이 팽창하여 커진 것을 의미

파열로 인한 출혈 위험성, 감염, 혈관 내부에 혈전이 동반되어 천자를 할 수 있는 구간이 제한

혈전으로 인해 혈관기능 상실, 통증이나 미용상의 문제

 

* 동맥류 (Aneurysm) : 혈관의 내막, 중막, 외막이 모두 포함된 혈관벽이 확장된 것

* 가성동맥류 (Pseudoaneurysm) : 천자로 인한 손상으로 주변 연조직으로 둘러싸인 공간이 확장된 것

 

* 동정맥루 (fistula) : 동맥류, 가성동맥류 모두 발생 가능

* 인조혈관 (graft) : 가성동맥류만 발생

 

 

 

동맥류 (Aneurysm)

 

동맥류의 원인

  - 주된 원인 : outflow vein이나 central vein 의 협착이 발생

    → distal vessels 의 내부 압력이 상승 → 약해진 혈관벽이 늘어남

  - 기타 원인 : 천자로 인한 상처, 반복적으로 같은 곳에 천자하는 경우, 감염으로 인한 2차적 변화 등

 

동맥류 진단

신체검사를 통해 진단 가능

확진은 도플러 초음파

혈관조영술도 보조적인 수단

(장액성 낭종과의 구분 : 도플러 초음파를 통해 혈류가 지나는 채널이 있는지 확인)

 

 

동맥류의 분류

 

Inston, Nicholas G et al. “Aneurysms in Vascular Access: State of the Art and Future Developments.”  The Journal of Vascular Access  18 (2017): 464 - 472.

 

 

Valenti 분류

 

Type 1a

문합부부터 균일하게 확장 (hose pipe 같은 형태)

 

Type 1b

근위부가 확장, 문합부 5cm 이내 거리 (within 5cm of the arterial anastomosis)

 

Type 2a

두 군데 이상 확장 (낙타 혹 모양) : These dilatations appeared to correlate with sites of needling for dialysis

 

Type 2b

문합부 이 후 확장 및 국소확장 (Type 1b 와 Type 2a 의 combination)

 

Type 3

Complex : did not fit the groups above and bore no resemblance to each other (no typical feature)

 

Type 4

가성동맥류

 

 

 

 

 

Balaz & Bjorck 분류

Type I : without stenosis and thrombosis

Type II : with hemodynamic significant stenosis (50%이상)

Type III : with partial thrombosis occluding 50%이상 of the lumen.

Type IV : with complete thrombosis

 

Balaz, Peter & Bjorck, Martin. (2015). True aneurysm in autologous hemodialysis fistulae: Definitions, classification and indications for treatment. The journal of vascular access. 10.5301/jva.5000391.

 

 

동맥류의 치료

  - 크기가 더 커지지 않으면 경과 관찰

    → 크기가 커지면 파열의 위험성 증가 (보통 2배 이상 크기가 커질 경우 유의미한 변화로 판단)

    → 동맥류의 크기가 빠르게 증가하거나 파열의 위험이 있을 경우 수술적 치료 필요

  - 이미 발생한 동맥류는 천자하지 않도록 권고 (반드시 필요하다면 동맥류의 위쪽보다는 바닥에 가까운 곳을 돌아가면서 천자하는 것이 파열의 위험성을 낮추는데 도움) (cf. 가성동맥류는 천자 금기)

    → 동맥류 발생 시 혈관통로의 outflow vein 이나 central vein 의 협착 유무 확인 (협착으로 인한 압력 상승이 동맥류 형성과 관련 있다면 PTA 시행)

 

다른 부위에 천자하는 것 이 불가능한 경우에는 피부와 피하조직이 온전한 동맥류/가성동맥류의 측면부위(기저부)를 천자해야 한다.

 

 

 

 

가성동맥류 (Pseudoaneurysm)

인조혈관 벽에 반복적인 천자로 인한 상처 부위에 발생

가성동맥류는 동맥류와는 달리 연부조직으로만 이루어져 있으므로 더 빨리 커지거나 감염, 파열의 위험성이 높음.

동맥류는 바닥 부위 (기저 부위) 에 천자를 할 수 있지만 가성동맥류 천자는 금기

(가성동맥류는 천자 후 급격히 크기가 커지거나 지혈이 안되어 심각한 출혈이 발생할 수 있음)

 

가성동맥류 부위를 절제하는 것이 근본적인 치료

수술이 불가할 경우 인조혈관 내부에 endovascular stent graft 로 혈류 차단

 

 

인용출처 : 임상신장학 3/e, KDOQI 혈관통로 임상진료지침 2019