경구 만성B형 간염 치료제 보험 급여기준 (2023. 3. 1)

경구 만성B형 간염 치료제 보험 급여기준 (2023. 3. 1)

고시 제2023-37호

 

경구 항바이러스제제 치료 시작 기준

(1) 만성활동성 B형 간염 환자 (간경변 없음)

HBeAg (+) : HBV DNA 20,000 IU/mL 이상 (100,000 copies/mL)

HBeAg (-) : HBV DNA 2,000 IU/mL 이상 (10,000 copies/mL)

이면서 (AND)

i) AST 또는 ALT 가 80 이상일 때

ii) AST 또는 ALT 가 40~80 이면서 간생검에서 중등도이상의 염증 괴사 (A2 이상) 혹은 문맥주변부 섬유화 이상(F2 이상) 의 단계를 보이는 환자 [간생검이 곤란한 경우 Liver fibroscan, MR elastography 사용]

★ 간생검이 곤란하다는 점을 의무기록에 남겨 둘 것 : 조직검사를 두려워한다던지, 조직검사를 했을 때 심각한 합병증 발생이 예상된다는 점 등

 

(2) 만성활동성 B형 간염 환자 (간경변 또는 간세포암 동반)

HBV DNA 양성인 경우 시작 가능

 

치료 약제 : Baraclude (Entecavir), Viread(TDF), Vemlidy(TAF), 베시보정(Besifovir) 등

Besifovir 는 비대상성 간경변증에는 인정하지 않음.

TAF 는 비대상성 간경변증 + 신기능 저하 또는 골다공증이 있을 때

* 신기능 저하는 Cr 기준이 아닌 eGFR 기준, 단백뇨의 경우 2번 이상 연속 중등도로 양성을 보인 경우를 의미

* TDF 투여 중 신증후군이 발생하여 TAF 로 교체한 경우 사례별 인정

* Entecarvir 투여 중 신기능 저하로 TAF 로 교체한 경우 불인정

 

 

 

 

 

* 메모

비급여로 항바이러스제 치료 중인 간경변증 환자 보험으로 변경시 - HBV DNA 상승이 확인되어야 급여 변경 가능

B형 간염 산모의 경우 비리어드 교체, 간경변이 아닌, HBV low titier 인 환자의 경우 임신초기에 환자 상의 후 항바이러스제 잠깐 중단 후 다시 시작하는 방법도 가능 (가이드라인은 아님)

B형 간염 산모 예방적 항바이러스제 사용 : 임신 24~32주에 투여 시작, 출산 후 최대 12주까지 급여 인정

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고시 제2023-37호 [일반원칙] 경구용 만성 B형간염치료제

 

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.

 

- 아 래 -

 

가. 초치료 시

1) 대상환자

가) HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA≥2,000IU/mL인 만성활동성 B형간염 환자에서

(1) AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase)가 80단위 이상이거나,

(2) AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase)가 40-80단위이면서 간생검(간생검이 곤란할 경우 노829 간섬유화검사(Liver Fibroscan), 도163 자기공명 탄성도 검사(Magnetic Resonance Elastography))에서 중등도 이상의 염증 괴사(A2 이상) 혹은 문맥주변부 섬유화 이상(F2 이상)의 단계를 보이는 환자

 

나) 간경변, 간세포암종을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 양성인 경우

- 단, Besifovir는 비대상성 간경변증에 인정하지 아니하며, Tenofovir alafenamide 경구제는 비대상성 간경변증 환자에서 신기능 저하 또는 골다공증이 있는 경우에 요양급여를 인정함.

 

2) 투여방법

가) Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil, Tenofovir alafenamide, Besifovir 경구 제 중 1종

나) Lamivudine 경구제는 만성 B형간염 치료를 처음으로 시작하는 환자로서 Lamivudine 제제보다 높은 유전적 장벽(genetic barrier)이 있는 다른 항바이러스제를 사용할 수 없거나 적절하지 않은 경우에 한하며, 투여소견서를 첨부하여야 함.

다) Besifovir 경구제는 L-carnitine 660mg을 함께 투여함.

라) 가. 초치료 시 1) 대상환자 기준조건을 충족하여 Tenofovir alafenamide 또는 Besifovir 경구제로 치료를 시작한 환자가 B형 간염 치료 도중 간세포암종으로 진행한 경우에 한하여 치료 중인 각 약제의 지속투여를 인정함.

 

나. 내성 발현 시

1) 대상환자

Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir 경구제 사용 후 다음과 같은 기준을 충족하는 내성 변이종 출현 환자

- 다 음 -

가) 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※의 발현과 B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우 또는

나) B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우(사례별로 인정)

※ 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough): 항바이러스 치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는 바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저치에서 10배 이상 증가한 경우

 

2) 투여방법

 

주) lamivudine(또는 clevudine 또는 telbivudine) 내성 이후 발현한 순차내성에 한해 tenofovir disoproxil 병용요법을 인정함.

○ 나. 내성 발현 시 1) 대상환자 기준조건을 충족하여 Tenofovir alafenamide 경구제를 투여한 환자가 B형간염 치료 도중 간세포암종으로 진행한 경우에 한하여 Tenofovir alafenamide 경구제의 지속투여를 인정함.

 

 

다. 투여연령 및 금기사항

1) Telbivudine: 만 16세 이상

2) Clevudine: 만 18세 이상. 크레아티닌 클리어런스가 60mL/분 미만인 환자는 금기임.

3) Entecavir: 만 2세 이상

4) Adefovir: 만 18세 이상

5) Tenofovir disoproxil: 만 12세 이상

6) Tenofovir alafenamide: 만 18세 이상

7) Besifovir: 만 20세 이상

 

라. 인터페론과 병용투여 시에는 인터페론만 인정함.

 

마. Hepatotonics(Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid 등) 병용투여 시, 항바이러스제를 요양급여(본인일부부담)하는 경우는 Hepatotonics 약값 전액을 환자가 부담토록 하고, 항바이러스제 약값 전액을 환자가 본인 부담하는 경우는 Hepatotonics를 요양급여(본인일부부담)토록 함.

 

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2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.

 

- 아 래 -

 

가. B형간염으로 간이식을 받은 환자 :

Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제 중 1종 (단, Lamivudine 경구제는 만성 B형간염 치료를 처음으로 시작하는 환자로서 Lamivudine 제제보다 높은 유전적 장벽(genetic barrier)이 있는 다른 항바이러스제를 사용할 수 없거나 적절하지 않은 경우에 한하며, 투여소견서를 첨부하여야 함)

 

나. 간이식 전에 Entecavir 1mg, Adefovir 또는 Tenofovir disoproxil를 투여 받은 환자로서 B형간염으로 간이식을 받은 환자:

Entecavir 1mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제 중 1종

 

- 단, 가. 초치료 시 1) 대상환자 조건을 충족하여 Tenofovir alafenamide로 치료를 시작한 환자 또는 나. 내성 발현시 1) 대상환자 조건을 충족하여 Tenofovir alafenamide를 투여한 환자가 B형간염 치료 도중 간이식을 받게 된 경우에 한하여 Tenofovir alafenamide 경구제의 지속투여를 인정함.

 

다. 소아환자

1) 초치료 시

가) 대상환자: 만 12세 이상 18세 미만 환자

나) 투여방법: Adefovir 경구제

 

2) 내성 발현 시

가) 대상환자: Lamivudine에 내성변이종이 출현한 만 18세 미만 만성 B형간염 소아환자

나) 투여방법: Lamivudine과 Adefovir의 병용투여

 

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3. 허가사항을 초과하여 B형간염 예방요법으로서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

 

- 아 래 -

가. HBsAg(+) 또는 HBV-DNA(+)로서 B형간염 재활성화 위험이 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법(cytotoxic chemotherapy) 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 투여 시 : 해당 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 6개월까지

나. anti-HBc(+)로서 rituximab을 포함하는 요법을 투여하는 환자에게 투여 시 : 해당 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 12개월까지

다. HBsAg(-), HBV-DNA(-), anti-HBc(+)로서 조혈모세포이식을 받는 만성 B형간염 환자에게 투여 시 : 총 18개월 투여까지

라. anti-HBc(+)인 공여자로부터 간을 공여 받는 수혜자로서 human anti-hepatitisB immunoglobulin 제제를 투여하지 않는 환자에게 투여 시 : 면역억제 요법 시행 동안 및 요법 종료 후 6개월까지

※ 대상 약제

Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir Tenofovir disoproxil 경구제

 

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4. 허가사항을 초과하여 B형간염 예방요법으로서 아래와 같은 기준으로 투여 시 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 

- 아 래 -

가. 3항의 각 투여기간 이후

나. HBsAg(+) 또는 HBV-DNA(+)로서 B형간염 재활성화 위험이 저위험군에 해당하는 항암화학요법(cytotoxic chemotherapy) 또는 면역억제요법을 받는 환자에게 투여하는 경우

※ 대상 약제

Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제

 

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5. B형간염 수직감염 예방 목적으로 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

 

- 아 래 -

가. 투여대상

○ HBsAg(+)인 임산부로서 HBV-DNA ≥ 200,000 IU/mL인 경우

 

나. 투여방법

1) 투여용량: Tenofovir disoproxil 300mg를 1일 1회 경구 투여

2) 투여기간: 임신 24주∼32주에 투여를 시작하여 출산 후 최대 12주까지 급여 인정

 

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6. 교체투여는 내성, 치료반응 불충분(부분 바이러스 반응※) 및 무반응(일차 무반응※), 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에는 급여 인정하며, 복약 순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타 당성을 감안하여 사례별로 급여인정함.

 

※ 최신 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인 등을 참고하여야함.