갑상선 결절 (based on K-TIRADS 2021)

K-TIRADS (2021) 알고리듬

Korean J Radiol 2021;22(12):2094-2123

 

Solid, Hypoechoic 이 가장 중요

Any suspicious US features :

(1) Punctate echogenic foci (microcalcifications)

(2) Nonparallel orientation (taller than wide shape)

(3) Irregular margins

 

Korean J Radiol 2021;22(12):2094-2123

 

Benign 이라도 FNA 또는 Core-needle biopsy 가 필요한 경우

(1) 크기가 계속 자라는 경우

(2) 고주파열치료/에탄올 치료 전

(3) 수술 전 (ex. 반대편 lobe 에 암이 있어 lobectomy 예정인 경우)

 

1cm 미만 결절 (5mm 이상) 인데 FNA 또는 Core-needle biopsy 를 고려해야 하는 경우

(1) 고위험결절 (FNA for surgery)

K-TIRADS 5 이면서 high risk feature 가 있는 경우

High risk feature : 결절이 trachea 나 Recurrent laryngeal nerve 가 주행하는 posteromedial capsule 에 붙어있는 경우 (trachea-esophageal groove (혹은 posterior medial capsule, recurrent laryngeal nerve가 주행하고 있는 갑상선 뒷부분)), carotid artery 같은 혈관에 부착하여 자라는 경우

→ 작은 결절이라도 자라면서 주요 부위를 침범할 수 있고 예후가 나빠질 수 있으므로 적극적인 치료를 고려

 

(2) 저위험결절 (FNA for active surveillance)

K-TIRADS 5 이면서 high risk feature 가 없는 경우

* 단, 크기와 상관없이 조직검사 시행 : 림프절 전이가 의심되거나, 원격전이가 확인되었거나, 수질암이 의심되거나, 주변 구조물 (trachea, larynx, pharynx, recurrent laryngeal nerve, vessels) 에 침범이 된 경우

 

 

 

Major US lexicon for thyroid nodules

Korean J Radiol 2021;22(12):2094-2123

 

(1) Composition

Solid / Predominantly solid / Predominantly cystic / Cystic / Spongiform

Cyst 는 내부에 doppler 가 전혀 없다.

Spongiform : 50% 이상 microcystic change 가 왔을 경우로 정의, 크기와 상관없이 대부분 benign

 

Korean J Radiol 2021;22(12):2094-2123

 

* Isthmus 에 있는 nodule 은 좁은 위치에서 발생한 결절이므로 크기가 작더라도 유의해야 하고 FNA 를 해야할 수도 있다. 또한 암이라도 taller-than-wide 형태로 자라나지 않을 수도 있다.

 

(2) Echogenicity 

Marked hypoechogenicity : 앞 쪽 목근육 에코와 비교해 비슷하거나 더 어두움

Mild hypoechogenicity : 정상 갑상선 실질 에코에 비해 어두움

Isoechogenicity : 정상 갑상선 실질 에코와 비슷

Hyperechogenicity : 정상 갑상선 실질 에코보다 더 밝음 (Calcification 과는 다른. 대부분 benign)

 

(3) Orientation (shape)

Parallel / Nonparallel (taller-than-wide, 가장 강력한 갑상선암을 시사하는 소견)

Transverse plane 에서 판정하는 것이 정확

 

(4) Margin

Smooth / Irregular (암을 시사하는 소견) / Ill-defined

 

(5) Echogenic foci (calcification)

Puntate echogenic foci (PEF) : 1mm 이하, 이전에는 microcalcification (악성이라는 뉘앙스) 이라 지칭했으나, microcalcification 처럼 보이는 benign nodule 도 있으므로 PEF 로 명칭을 바꿨다.

Macrocalcifications : 1mm 초과

Rim calcification

Intracystic echogenic foci with comet-tail artifact : 대부분 benign, cyst 의 colloid 가 뭉친 부위가 calcification 처럼 보이는 artifact

* Dense / Rim / Entirely calcified nodule 은 K-TIRADS 4 (malignancy risk (only PTC) : 18.4~23.3%, 초음파로 잘 보이지 않는다면, non-enhanced neck CT를 촬영해 calcification 정도를 확인할 수도 있다. 조직검사 가능한 방향이 있는지도)

 

 

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Extrathyroidal extension

 

 

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FNA 검사 결과에 따른 Management 

Korean J Radiol 2021;22(12):2094-2123

 

초음파상 K-TIRADS 5, high suspicion 인데 FNA 에서 benign이 나왔다면?

12개월 이내에 repeat FNA 또는 Core needle bx. 시행

 

초음파상 K-TIRADS 3, 4 (low suspicion, Intermediate) 인데 FNA 에서 benign 이 나왔다면?

24개월 이 후 초음파 f/u, 이 후 2~4년마다 초음파 f/u

 

FNA 에서 benign 인데, 결절이 계속 자라는 경우

FNA 를 루틴하게 시행할 필요는 없음. (악성 가능성은 낮음)

그러나 특정한 경우 (결절의 크기, 임상적 상황, 가족력 등) 에는 Repeat FNA 를 시행해 볼 수 있음.

 

US suveillance 가 가능한 경우

* AUS/FLUS : 저위험도 초음파 소견을 보이면서 FNA 에서 architectural atypia 를 보이는 작은 결절인 경우 (단, Nuclear atypia를 보이는 경우는 cancer 가능성이 높으므로 조직검사를 재시행해야 합니다.)

* FN/SFN : cancer 일 확률이 30~40% 정도로 높은 편이라 diagnostic surgery 를 해야하나, 일부 선택된 2cm 미만의 결절에서는 임상적 양상과 환자의 선호도를 고려하여 초음파 감시를 시행할 수도 있음. (그럼에도 원칙은 diagnostic surgery 임.)

 

Benign thyroid nodule 의 고주파열치료 (Radiofrequency ablation)

최소 2회 이상의 FNA 를 시행하여 Benign 으로 확진된 고형결절이면서, 2cm 이상으로 크기 증가 또는 증상이 동반된 경우 고려해 볼 수 있음.