C. difficile 의 진단과 치료 (2018 update)

C. difficile 의 진단과 치료 (2018 update)




C. difficile 감염의 증상

1. 설사 : 혈변인 경우는 거의 없음. 양상은 다양, 특이한 냄새 (Urban legend), 휘발성 유기 화합물
2. 발열 (28%)
3. 백혈구 증가 (50%)
4. 마비성 장폐색 (~20%)
--> 진단이 간과되기 쉬움, C. difficile 감염의 위험인자가 있고, 설명할 수 없는 백혈구 증가가 있는 경우 의심. 15000/ul 이상





C. difficile 감염의 위험인자

1. 항생제 : 특히 Clindamycin, Ampicillin, Cephalosporins, fluoroquinolones
2. Older age
3. Cancer Chemotherapy
4. 심각한 기저질환
5. 위장관 수술
6. 전자 직장온도계 사용
7. Enteral tube feeding
8. Antacid Treatment

...





C. difficile 감염의 진단


* 진단기준 : 다른 원인이 없고, 새로 발생한 설사 (24시간 동안 3회 이상) + 검사실적 진단법 중 하나에서 양성일 때.

* 검사실 진단법
1) 대변에서 Toxin A and/or B 를 검출하는 방법
2) Toxin 을 생성하는 C. difficine 을 검출하는 방법 (NAAT (PCR), 배양)
3) 내시경으로 대장의 위막을 관찰하는 방법 : 특히 설사가 없는, ileus 나 Toxic megalcolon 이 있는 Fulminant CDI 의 경우 (민감도는 ~50%)





Cell culture cytotoxicity neutralization assay (CCCNA)

filtered stool 과 Cell line 을 24~48시간 동안 같이 배양하는 검사
toxin 이 있다면 세포가 파괴됨 : Cytopathic effect (apoptosis) + Cytotoxic effect (Necorosis)
과거의 Gold standard 였지만 시간이 많이 걸리고, 손이 많이 가는 검사



Toxigenic culture

균주를 직접 배양 (선택배지에서 최소 2일~7일, 혐기적 환경) 및 Toxin 을 검출 (배양된 균주를 키워 CCCNA 나 EIA 방법으로 toxin 을 검출)



Enzyme immunoassays (EIA) for Toxin A and B

toxin 에 대한 monoclonal 혹은 polyclonal Ab 를 상용하여 toxin 을 검출
대부분의 검사실에서 이 방법을 사용
민감도는 낮으나 특이도가 높다.



Glutamate dehydrogenase immunoassays (EIA for GDH)

C. difficile 의 Ag 검사
Glutamate dehydrogenase 는 highly conserved metabolic enzyme (common antigen) 이다.
C. difficile 뿐 아니라 C. sordellii 에도 존재
toxigenic / non-toxigenic strains 에 모두 존재
민감도는 높으나 특이도가 낮다. (Screening test로 사용됨)




Nucleic acid amplification test for tcdB and/or tcdA (NAAT)

EIA 보다는 민감하다.
무증상 carrier 에서도 양성 반응이 나오므로, 반드시 증상이 있는 환자의 liquid stool 에서만 시행한다.
검사는 한번만 시행한다.
empirical Tx. 를 시작한 후 검사하면 위음성이 나올수 있다.


* 정리 : EIA for toxin, EIA for GDH 검사를 동시에 혹은 순차적으로 시행할 것을 권유한다.



* EIA for toxin, EIA for GDH 검사가 음성이라고 할 지라도 반복하지 않는다.
--> 1회 검사로 매우 높은 음성 예측도를 가지고 있다.
--> 특이도가 떨어지는 검사를 반복할 경우 위양성 확률이 높아진다.
--> NAAT 는 7일 내 반복해서 새롭게 진단하게 될 확률이 2% 뿐이다.


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C. difficile 감염의 치료


일반적인 치료

1) 투약하고 있는 항생제를 가능하면 중단. (항생제만 중단하여도 15~23% 는 호전)
2) 수액공급, anti peristaltic agent 및 opioid 는 피한다.
3) Vancomycin, Metronidazole 을 투약하고 있는 경우 mild to moderate CDI 에서는 antiperistaltic agent 사용 가능.
4) CDI 의 중증도에 따른 약제 선택
5) CDI 의심환자에서는 선제 치료




CDI 의 중증도에 따른 약제 선택

* 최근 C. difficile 의 초치료가 Metronidazole 에서 Vancomycin PO 125mg qid for 10days 로 바뀌었다. (아래표 참조)

* Severe CDI 는 WBC 15000 이상, sCr 1.5 이상일때이며, 이 때도 Vancomycin PO 125mg qid for 10days 를 사용한다.

* Fulminant CDI 는 Hypotension, shock, Megacolon, ileus 가 동반되었을 때로 정의된다.
  --> 경구 약제는 ileus 가 있는 colon 에 도달하기 어렵다.
  --> Vancomycin PO 500mg qid 를 사용 (경구 혹은 NG tube) + IV Metronidazole 500mg q 8hrs +- Vancomycin enema  추가 고려
  --> Surgical colectomy : Lactate level 이 5 mmol/L 가 되기전에 시행한다.
    (Colectomy 로 생기는 합병증을 감소시키기 위해 Laparoscopic ileostomy + Colon lavage with polyethylene glycol + Vancomycin infusion into colon via ileostomy 도 함께 시행한다.)




C. difficile 감염 재발의 치료

* 재발의 빈도 : 약 25% 에서 재발한다.

* 첫번째 재발

이전 치료에 Metronidazole 을 사용했을 경우 : Vancomycin PO 125mg qid for 10days
이전 치료에 PO Vancomycin 을 사용했을 경우 : Vancomycin Tappered and Pulsed regimen 을 사용한다.
  - Vancomycin PO 125mg qid for 10-14 days --> 125mg bid for 7 days --> 125mg qd for 7 days --> 125mg 2~3일에 한번, 2~8주 :  microbiota 가 회복되는 동안 C. difficile 을 Vegetative form 으로 억제
  - OR Fidaxomicin 200mg bid for 10 days (우리나라에서는 아직 사용 불가)


* 한 번 이상 재발하는 경우

  - Vancomycin Tappered and Pulsed regimen
  - OR Vancomycin PO 125mg qid for 10days + Rifaximin 400mg tid for 20days (총 1달)
  - Fecal microbiota Transplantation







Fecal microbiota Transplantation (FMT)

Severe and Severe/Complicated CDI 에서 5일 이상의 경우 Vancomycin, Vancomycin enema, 경구 metronidazole 치료를 하였음에도 Severe and Severe/Complicated CDI 가 지속되는 경우 FMT 를 하였을 때 효과가 있었다.
(Oral capsule 제제도 개발되는 중)




C. difficile 치료에 대한 반응 평가

치료에 반응이 있다면 보통 첫 3일이내에 복통, 배변 횟수, 백혈구수 감소, 해열이 일어난다.
치료 후에도 증상이 악화되어가 치료 5~6일 후에도 이런 호전이 없다면 치료법을 변경한다.
성공적인 치료는 대변의 미생물학적 재검사가 아닌 임상 증상의 해소로 측정한다.
--> 치료된 후에도 대부분 6주 이상 C. difficile 을 가지고 있음. (대변을 재검사할 필요가 없다.)




C. difficile 의 감염관리

환자 개별 격리 또는 고호트 격리 (전용 화장실)
격리실에 들어갈 때는 가운과 장갑 착용
의심되는 환자는 선제격리 (검사 결과 나올 때 까지)
설사가 호전되고 최소 48시간 까지는 접촉 격리를 유지

환자 진찰 후 가운과 장갑을 벗고 물과 비누 혹은 알코올 손소독제를 이용해서 손위생 가능
대변이나 대변 오염표면을 직접 접촉했을 때에는 물과 비누로 손소독
CDI 집단 발병시에는 알코올 손소독제 대신 물과 비누로 손소독
환자에게도 피부의 spore burden 을 줄이기 위해 손씻기와 샤워를 격려

...



* 이전에 배웠던 PMC 의 치료 방법 --> 이제는 바뀌었다.





끝.
2018. 9. 23 - SJH


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