[MG] 만성 B형 간염

 

만성 B형 간염

 

 

 

 

만성 B형 간염의 Natural course

 

 

 

 

 

 

 

만성 B형 간염의 치료

 

 

치료 목적 달성을 위한 임상적인 치료 목표

 

  - ALT 정상화 ( * ALT 의 정상 상한치 : 남자는 34, 여자는 30 기준. )

  - 혈정 HBV DNA 불검출

  - HBeAg 혈청 소실 및 전환

  - HBsAg 혈청 소실 및 전환 (B형 간염치료의 이상적인 목표)

 

 

 

 

치료대상

 

고려할 요소

간질환의 진행 정도 - 만성간염 / 대상성 간경변증 / 비대상성 간경변증

B형 간염 바이러스의 증식 정도 : 혈청 HBV DNA PCR

간손상의 동반여부 : ALT, 간생검 등

 

 

 

* 실제 임상에서는 이러한 카테고리에 따른 phase 가 구별이 잘 안되는 Grey area 에 있는 경우가 많다.

  - 추적 관찰을 조금 더 자주 해서 치료 카테고리에 들어가는지 확인한다.

  - 그래도 지속될 경우 Fibroscan 이나 Liver bx. 를 통해 치료할지를 결정하는 것이 좋겠다.

 

 

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* HBV 의 Life cycle

 

 

cccDNA 형태로 존재하여 평생 지속된다.

 

 

항바이러스제

 

항바이러스제 복용시 생기는 변화

 

혈청에서 HBV DNA 가 검출되지 않게 됨.

ALT 상승이 정상화됨.

혈청에서 HBeAg 양성환자에서 HBeAg 이 소실되고, HBeAb 가 생성되기도 함.

혈청에서 HBsAg 이 소실되고 HBsAb 가 생성되기도 함.

 

* 항바이러스제는 virus 의 cccDNA 에서의 replication 을 억제하는데, 이 과정을 통해 혈청에서 HBV DNA 는 억제되나, HBsAg 이 생성되는 과정까지 억제하지는 못한다. 따라서 항바이러스제를 복용하더라도 HBsAg 은 계속 detection 이 되는데, 이런 경우 항바이러스제를 중단하면 다시 replication 을 하여 HBV DNA 가 나오게 되는 것이다. 하지만 만일 HBsAg 이 소실되었다면, (이는 항바이러스제가 건드리는 부분이 아니기 때문에) 항바이러스제를 중단하더라도 replication 을 하지 않는다. 따라서 항바이러스제의 중단은 HBsAg 을 기준으로 결정해야 한다.

 

* 간경변 환자에서는 HBsAg 음전이라고 할 지라도 약제 중단시 reactivation 가능성이 있어 중단하면 안되며, HBsAg 가 음전이 되었다고 할 지라도 간암 감시는 계속되어야 한다.

 

 

 

 

 

각 항바이러스제 특징

 

Lamivudine 은 내성이 잘 생기는 단점.

 

Adefovir 은 Lamivudine 내성 바이러스에 듣는 약인데,

처음 30mg 로 개발되었을 때는 신독성이 있어 10mg 로 낮춰 출시가 되었다. 

신독성은 줄었지만, 여전히 내성이 지속되는 것이 문제가 되었다.

 

Entecavir 의 경우 Lamivudine 내성인 바이러스에서 Entecavir 내성도 잘 생기더라.

(Lamivudine 에 노출된 환자에서 사용하기 어렵니다.)

Entecavir 의 경우 내성이 생기려면 2군데 변이가 동시에 생겨야 하는데, Lamivudine 내성이 그 중 한 가지 변이를 공유하기 때문에 그만큼 더 쉽게 내성 출현이 가능한 것이다.

 

Clevudine 은 국내에서 개발된 약인데, 큰 장점이 없어 사용량이 적음.

Telbivudine 도 큰 장점이 없어 사용량이 적음.

 

Tenofovir DF (Viread) 의 경우 adefovir 와 유사한 구조인데, methyl 기가 추가된 것. 따라서 kindey 에서 좀 더 잘 빠져나감. high dose 를 사용할 수 있어 내성 바이러스에 가장 강력한 효과를 보임. (Tenofovir 자체는 장에서 흡수가 안되는데, 흡수가 잘 되기 위해 DF (disoproxil fumarate)를 붙였으나, 흡수가되어 대부분은 plasma 에 남아 kidney 로 excretion 되면서 tubule 에 damage 을 주어 신독성이 발생 가능했다.)

 

Tenofovir AF 가 개발되었는데, DF 대신 AF (alafenamide) 를 붙였고, 장에서 흡수된 TAF 의 많은 양이 hepatocyte 로 가고, 비교적 적은 양이 kidney 로 excretion 되어 신독성을 줄인 약이다.

 

베시포비어라는 약이 국내에서 개발되어 현재 임상 시험 중.

 

 

 

 

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치료 전략

 

초치료 전략

  - 페그 인터페론 단독치료

  - 경구용 항바이러스제 단독치료

  - 페그 인터페론과 경구용 약제 병합치료

 

페그 인터페론 단독치료

  - 장점 : 정해진 기간 투약, 치료반응 유발시 약제 종료 후 치료반응 지속

  - 단점 : 주사제, 부작용, 낮은 치료반응율, 비대상성 간경변 등 간기능 저하시 금기

 

 

경구용 항바이러스제 단독치료

  - 장점 : 안전하고 투약이 간편함.

  - 단점 : 장기간 사용이 필요함. 내성 발생 우려 및 내성 발생시 치료 실패

  - 내성장벽이 높은 약제 : 단독치료로도 초치료시 매우 효과적으로 바이러스 증식 억제

  - 치료 효과가 동일하다고 예상되는 경우에는 동반질환 및 부작용 위험 평가하여 선택

 

 

페그 인터페론 - 경구용 항바이러스제 병합치료

  - 병합치료의 이득은 뚜렷하지 않음.

  - 최근 HBsAg 소실이 병합치료군에서 더 높게 확인되긴 했으나, 우리나라 환자의 대부분인 유전자 C형인 경우에는 HBsAg 소실이 더 잘 관찰되지 않았음.

  * 인터페론 치료 : 우리나라처럼 수직감염이 많은 국가나, 우리나라에서 많은 genotype C 형인 경우에는 치료반응이 낮다.

 

 

 

 

* B형 간염에 대한 메모

 

 

 

 

 

 

 

 

 

끝.

2018-12-24 오전 10:29 - SJH