[핵심요약] 소화기내과 (2)


[핵심요약] 소화기내과 (2)




01. Approach to the patient with Liver disease

Spider angioma - 박동이 느껴질 수 있다. 급/만성 간질환, 간경변, 임산부.
cf. rose spot : typhoid fever
에스트로겐 : 간에서 분해되는데, LC 인 경우 에스트로겐 분해가 저하되어 여성형 유방 발생 가능.
Autoimmune hepatitis : ANA, SMA
PBC : anti mitochondrial Ab
PSC : P-ANCA
Hyperthyroidism 에서 liver enzyme 이 오르고 특히 ALP 가 상승 될 수 있다.

...


02. Hyperbilirubinemias

Unconjugated : Crigler-Najjar syndrome. Gilbert syndrome --> conjugation 장애
Conjugated : Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome --> Hepatic excretory function 의 장애

* Gilbert SD
  - 보통 3미만의 mild 황달.
  - 유병률은 8% 정도. UGT1A1 activity 가 낮아져 있음. AD 로 유전
  - 스트레스, 금식, 과음, 피로 등에서 빌리루빈을 증가시킴.

Acute fatty liver of pregnancy
  - Mitochondrial beta oxidation of fatty acid 의 장애
  - 임신 말에서 5 이상의 bilirubin 상승, PT 연장 등. (HELLP 는 PT/aPTT 는 대개 정상)
  - 응급, liver failure 가능, LT 필요할 수 있음. 조기 분만하더라도 mortality 15%

HELLP syndrome
  - Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low platelets
  - Microangiopathic disorder - in setting of severe pre-eclampsia or eclampsia
  - 2~3rd trimester 때.
  - PT/aPTT 는 대개 정상
  - supportive care, prompt delivery

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03. Acute viral hepatitis

HAV

Picornavirus -- RNA virus
liver 에서만 replication 이 일어난다.
입원치료시 격리가 권고되나, 필수적인 것은 아님.
1분 끓이기, 포름알데히드, 염소 소독, UV 로 불활성화 가능.
0.1% 에서 전격성 간염


HBV

P gene (DNA polymerase) -- YMDD mutation -- M204V, M204I -- Lamivudine 내성과 관련
X gene : HBxAg - p53과 결합하여 carcinogenesis 가능. HCC 와 연관이 있음. (Pre S2 region 도)
HBV 감염 후 HBsAg 이 가장 먼저 검출되며, 이 후 Anti HBc (IgM) 이 검출된다.
--> 따라서 HBsAg 가 사라지고, anti HBs 가 검출되기 전, IgM HBcAb 만 단독으로 양성인 시기가 있다. (Window period)
건강한 성인에서의 acute HBV infection 은 99% 회복되며, antiviral Tx. 의 효과가 증명된바 없음.
6개월 이 후에 HBsAg/HBsAb 확인하여 회복 및 면역성 획득을 확인한다. (그 전에는 감별안됨.)


HCV

anti HCV 위양성 - 자가면역, 알코올성 간질환
anti HCV 위음성 - 면역저하상태, Renal failure, hypogammaglobulinemia.


Complication and sequelae

fulminant hepatitis -- IICP control 이 중요


Prophylaxis

A형 간염 백신 접종 대상 (고위험군)
  - 음식물을 다루는 요식업체 종사자
  - 어린이들을 돌보는 시설에 근무하는 사람
  - A형 간염 유행지 여행자 또는 근무 예정자 
    (미국, 캐나다, 서유럽, 북유럽, 일본, 뉴질랜드, 호주 이외의 나라)
  - A형 간염 바이러스를 다루는 실험실 종사자
  - 혈우병 환자 (혈액응고인자 (특히 Solvent-detergent 로 처리) 투여자
  - 남성 동성연애자, 약물 중독자
  - 만성 간질환 환자 : 만성 B형 간염, C형 간염 환자, 간이식술 예정자
  - A형 간염 환자와의 접촉자 (접촉 2주 이내)
  - 항체 보유율이 낮은 30대 이하 성인
  --> 40세 이하 : 항체 보유여부 검사없이 접종 가능
  --> 41세 이상 : 항체 보유여부 검사결과 확인 후 접종을 권장

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04. Toxic and Drug-induced Hepatitis

RUCAM
--> 많은 항목 중에서 8일 이내에 Peak 에서 50% 이상 ALT 수치가 감소 항목이 가장 점수가 크다.



05. Chronic Hepatitis (1)

Overview

Chronic hepatitis B

HBeAg negative Chronic hepatitis B 특징
  - HBV DNA 수치가 낮고, 나이가 많다.
  - 대부분 자연 경과 후기에 획득된 Precore or Core promotor mutant 가 나타남
  - Progressive liver injury 및 Complication (LC, HCC) 가 흔함.
  - Episodic reactivation 이 흔함.
  - Anti viral Tx. 시행할 경우 DNA 가 빨리 떨어지긴 하는데, Sustained response 를 유지하기는 어려움.




HBV 의 anti viral Tx. 기준

활동성 만성 간염 (AST/ALT 80 이상)
  - HBeAg (+) : DNA 2만 IU 이상
  - HBeAg (-) : DNA 2천 IU 이상
대상성 간경변증
  - DNA 2천 IU 이상
비대상성 간경변증
  - DNA (+) 이면 치료

** ALT 정상 기준 : 남자 34, 여자 30

초치료 약제 : 
Entecavir, Tenofovir, Peg-interferon alpha
  - Entecavir 는 lamivudine 내성 환자에서는 사용하면 안된다.
  - interferon 은 HBV DNA level 이 낮고 ALT 상승이 있는 환자에게 효과가 좋다.
  - 비대상성 간경변 환자에서는 interferon 사용 못한다. (대상성 간경변 환자에서는 간기능 악화에 주의하면서 투약 가능) 임산부에도 사용 못함.
  - 비대상성 간경변 환자는 LT 를 고려한다.
  - 임신 중 사용가능한 약제 : Tenofovir, Telvibudine (Category B)
    --> EASL 2017 에는 HBV DNA 20 만 IU 이상인 경우에는 Tenofovir 를 사용하는 것을 권고
    --> 수유는 제한하는 것이 권고. --> 이후에 수유는 금기가 아님.

anti Viral agent 를 중단할 수 있는 기준 : HBsAg 음전 --> 이후 최소 12개월은 유지해야한다.
--> 간경화 환자는 끊으면 안된다. HBsAg 음전되었더라도 간암 감시는 계속해야 한다.

* Clevudine 의 부작용 : Myopathy
  - 약제에 의한 근유내 mitochondria DNA 손상으로 생각된다. 약제 중단 후 증상은 호전됨.

* Tenofovir DF(TDF) 의 부작용 
  - Nephrotoxicity, Hypophosphatemia (Fanconi SD), BMD 감소
  --> 신독성을 줄이기 위해 TAF 가 출시됨.

* Telbivudine 부작용
  - 부정맥

* 면역억제요법 또는 항암화학요법에서의 치료
  - HBsAg 양성 또는 HBV DNA 양성인 경우 예방적 항바이러스제 치료 필요
  - HBsAg 음성, HBV DNA 음성이더라도, HBcAb IgG 양성인 사람의 경우 HBsAb 유무에 관계없이 항암화학요법 치료 중에 HBV DNA 를 정기적으로 모니터링 해야하며, 특히 Rituimab 을 사용할 경우 항바이러스제 치료를 고려할 수 있다!

...


06. Chronic hepatitis (2)

HCV

치료의 금기가 없는 모든 C 형 간염 환자는 치료의 대상으로 고려한다.

Interferon 치료의 부작용
  - 독감유사증상, 골수기능억제, 신경정신학적 이상
  - 갑상선 기능저하 혹은 항진증
    --> 하시모토 갑상선염이 가장 흔함. 치료 종료 후에도 발생할 수 있음.

Ribavirin
  - 용혈성 빈혈, 피로, 소양증, 발진, 부비동염, 임신 중 선천성 기형, 통풍.

HCV 와 임신
  - 주산기 동안 HCV 젙파는 1~6.2%. 제왕절개를 해도 위험성이 낮아진다는 근거는 없음.
  - 모유를 통해서 전파된다는 근거는 없음. --> 수유는 금지되지 않음!
  - 소아에서의 항체검사는 18개월 이 후에 하도록 권고 (모체로 부터 전달된 항체), HCV RNA 검사는 생후 6개월 이 후에 시행

HCV 의 치료
Pan-genotypic DAA regimen 이 등장했다.
Glecaprevir / Pibrentasvir (GLE/PIB) 
Sofosbuvir / Velpatasvir (SOF/VEL)
Sofosbuvir / Velpatasvir / Voxilaprevir (SOF/VEL/VOX)
--> 추가로 승인됨!!

* GLE/PIB
GLE/PIB 의 경우 HCV genotype 1~6 모두에 사용 가능하며, 8주 요법으로 99~100% 의 SVR 을 보여주었다.
LC 가 동반된 경우 12주 요법으로 99~100% 의 SVR 을 보여주었다.
다만 Genotype 3 의 경우 이전 치료력이 있는 환자에서16주로 연장하여 치료하는 것이 SVR 이 될 확률이 높았다. (91% --> 95%)
--> HCV 1~6형에 8주 요법 가능, CKD 환자에서도 사용 가능.
--> LC 환자는 12주 요법
--> 이전 치료력이 있는 3형은 16주 요법

* SOF/VEL
SOF/VEL 의 경우에도 아직 우리나라에 들어오지는 않았지만, 12주 사용시 HCV genotype 1~6 모두에 95% 이상의 SVR 을 보여주었다.
--> HCV 1~6형에 12주 요법 (LC 환자도 12주)

* SOF/VEL/VOX 
SOF/VEL 12주와 SOF/VEL/VOX 8주 요법을 비교했을 때, 각각 98%과 95% 로 차이가 나 동등하지 않았다. 초치료로는 사용하지 않는다. 정리하면 초치료로는 SOF/VEL 12주를 우선 쓰고, 이전 DAA 치료에 효과가 없었던 환자에서 사용할 때는 SOF/VEL/VOX 를 사용하는 것이 좋겠다.
--> 이전 DAA 치료 실패 환자에서 선택할 수 있는 가장 좋은 치료 옵션!

* CKD 환자
CKD 1,2,3 에서는 용량 조절이 필요 없다.
Sofosbuvir 의 경우 GFR 30 미만에서는 사용 불가하다.
Ribavirin 도 CKD 있을 때 사용하기 힘들다.
따라서 CKD 에서는 SOF-Free DAA regimen 을 사용한다.
Grazoprevir / Elbasvir --> 1, 4형에만 효과
Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir +- Dasabuvir --> 1, 4형에만 효과
Glecaprevir / Pibrentasvir
--> GLE/PIB 는 모든 유전자 형에 효과, 8주도 가능할 것으로 보고 있다. 이전 치료 경험이 있는 Genotype 3 의 경우에는 16주

* Decompensated cirrhosis (CTP B or C)
Previr 는 모두 배제하라. (간으로 대사)
추천 Regimens : SOF + NS5A inhibitor (VEL/LED/DCV) +- RBV
(Ribavirin 같이 사용하면 12주, Ribavirin 사용 불가시 기간을 늘려 24주)
GLE/PIB 은 LC 없을 때는 8주, LC 있을 때는 12주를 사용한다.


Autoimmune Hepatitis

* Autoimmune hepatitis
Type I 은 어느 나이대나 가능하며, SMA (+), ANA (+)
Type II 는 주로 소아 2~14세에 나타나고, anti LKM1 (+)
스테로이드 치료로 증상 및 검사상 호전이 가능하며, 생존률 증가를 보이지만, 궁
극적인 간경화로의 진행은 막지 못한다.
진단 - IAHG (international autoimmune hepatitis group)
치료 - Glucocorticoid : Mainstay, + Azathioprine, LT

* Primary biliary cirhosis
중년 여성에게 호발, 
황달, Xanthelasma (황색종)
cholestatic pattern, 특히 ALP 가 정상상한치의 1.5배 이상 상승
AMA (+) - 90%
Bx. 에서 PBC 에 합당 (보통 bx. 까지는 필요하지는 않다.)
UDCA (13~15 mg/kg/day) 조기 치료가 유리

...


07. Alcoholic Liver disease

Etiology and Pathogenesis

Alcoholic liver disease 의 위험요인
--> 양, 여자, HCV, Genetic (PNPLA3), Fatty liver
(유의한 알코올 섭취량 기준 : 최근 2년간, 남자는 주 210g (매일 소주 3잔), 여자는 주 140g (매일 소주 2잔), 소주 혹은 맥주 1잔에 알코올 10g)

Clinical Features and Prognosis

Fatty liver - 대부분은 Macrovesicular (NAFLD 및 Amiodarone, Steroid, Estrogen, Tamoxifen, Wilson dis. 도 가능)
cf. Microvesicular fatty liver : Acute fatty liver disease of pregnancy, Tetracycline, Vaproic acid 등
alcoholic hepatitis 는 1~3개월 mortality 가 50% 를 넘는다.
alcoholic hepatitis 에서는 간경화 없이 portal hypertension 이 동반될 수 있다. (Variceal bleeding 도 가능)

AST > ALT 인 경우 (특히 2배 이상)
  --> Willson dis. DDB (Godex) 제제 사용시, HCC (간경변 환자에서 아무 이유없이 AST > ALT 가 보이면 HCC 

Treatment

금주
mDF = 4.6 x (PT - PT control) + TB
32점이 기준.
치료 7일째 스테로이드를 지속할지 판단 : Lille model (스테로이드 치료 후 반응 평가)
--> 효과가 없으면 빨리 끊자.

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08. Cirrhosis and its complication

Introduction

Child-Pugh classification
  - A 3.0-3.5 / B 2-3 / P 1.7-2.3 (암기)

Portal hypertension

간문맥압 상승 --> 국소적인 혈관확장 물질들 (주로 NO 생성 증가) --> 내장 동맥 혈관들의 확장 --> 유효동맥혈류량이 감소 --> RAAS 항진, AVP 분비 활성화 --> 복수, 부종, 저나트륨 혈증
* LC 에서 hyponatremia 는 AVP 때문에 유발된다.

HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient) 가 5 mmHg 이상일 때.
WHVP (Wedged hepatic venous pressure)
FHVP (Free hepatic vein pressure)
HVPG = WHVP - FHVP
LC 에서는 fibrosis 로 인해 WHPV 가 상승

Pre-hepatic portal HTN or Presinusoid portal HTN : WHVP  가 상승하지 않아 HVPG 정상
Post-hepatic portal HTN : WHVP, FHVP 가 상승 --> HVPG 는 정상
==> Sinusoidal, Postsinusoidal 의 경우 WHPV 가 상승!


Budd-Chiari SD : hepatic venous outflow obs. 이 원인.

Variceal Bleeding

PLT 는 5만 이하인 경우 PLT 나 FFP 수혈을 고려
Target Hb 은 7-8 정도.
예방을 위해 non-selective BB 투여 - 안정시 심박동수가 25% 감소 혹은 분당 55회까지. 또는 부작용 발생시까지 증량.
BRTO 시술 후 Portal hypertension 이 악화될 수 있다.

Ascites

복수 천자의 indication
  - Grade 2~3 복수가 처음 진단
  - 복수가 심해져서 입원
  - 복수 감염 의심 : 발열/복통
  - 간경변성 합병증을 동반하는 경우 (위식도 정맥류 출혈, 간성 뇌증, 급성 신손상 등)

복강에서 눈이 내린 것 처럼 Whitish nodule 이 있으면 TB peritonitis 를 시사.

복수 조절
이뇨제 증량 : 24시간 urine Na 가 78 mEq 가 될 때까지. (Spot urine Na > K 도 가능)
저염식이 : 24시간 urine Na 가 78 mEq 가 넘지않도록, 염분 하루 5g 나트륨은 하루 2g (Na 88 mEq, 이중 10 mEq 은 소변외로 배출)
Spironolactone 우선, 400 mg 까지. (lasix 와의 비율은 100:40)
유방통 발생시 Amiloride 로 변경 가능 (1/10 용량으로 전환)
Torsemide 는 furosemide 에 비해 작용 시간이 긴 특징. (1/4 용량으로 전환)


Spontaneous Bacterial Peritonitis

복수 천자에서서 PMN 250개 이상 + 균이 배양된 경우
균이 배양안되었을 경우에도 항생제 치료 시작, 균배양은 되었는데 PMN 250 미만이면 colonization 가능성 높음.
이차성 복막염과 감별 : 여러 개의 균주, 복수내 총단백 1g/dL 이상, 복수내 LDH 가 혈청의 정상 상한치 이상, 복수 내 glucose 가 50 이하로 감소, 복수내 CEA, ALP 상승.

Community-acquired setting
  - Cefotaxime or other 3rd gen. cephalosporin or Amoxicillin/Clavulanic acid
  - 기간은 5일 치료를 권장 (10일 치료 만큼 효과 있었다.)

Nosocomial setting
  - 입원해서 48~72시간 이 후에 발생한 SBP 인 경우 의심
  - 이러한 경우 3세대 세파를 처음부터 사용할 경우 예후가 좋지 않음.
  - Carbapenem +- Glycopeptide 로 치료 시작
  - 치료 48시간 뒤 f/u paracentesis 시행하여 반응 평가 및 항생제 down regulation 할지 평가

SBP 에서 Albumin infusion indication
  - Ascites PMN 이 250 개 이상이고, 임상적으로 SBP 가 의심되는 환자에서
  (1) Cr 1.0 이상이거나
  (2) BUN 이 30 이상이거나
  (3) TB 4이상일 때
--> albumin infusion 1.5g/kg within 6hr of detection (첫 날) and 1.0 g/kg on day 3
==> 신손상을 막아주어 mortality 를 줄인다.


Hepatorenal Syndrome

급성신손상의 정의 : " 간경변증 환자에서 혈청 Cr 이 48시간 이내에 0.3 mg/dL 이상 증가하거나 1주일 이내에 기저치에 비해 50% 이상 증가하는 경우를 급성신손상으로 진단한다. "


1단계 급성신손상 간경변 환자의 치료
  - 신독성이 있는 약제, 혈관확장제, NSAIDs 등은 모두 중단하고, 이뇨제도 용량을 줄이거나 끊어야 한다.
  - 혈량저하시에는 crystalloids 나 알부민과 같은 혈장증량제를 투여하거나 임상적으로 위장관 출혈 등에 의한 경우에는 수혈을 한다.
  - 감염이 진단되거나 강하게 의심될 경우에는 신속하게 항생제 치료를 시작한다.

2,3 단계 급성신손상 간경변 환자의 치료
  - 처음 1단계 급성 신손상 간경변 환자의 진행 혹은 초기에 2~3단계 급성 신손상 환자가 여기에 해당된다.
  - 이뇨제를 아직 복용 중이라면 이뇨제를 중단하고, 2일 동안 알부민 (1g/kg) 정맥 투여를 한다.
  - 이때 알부민 하루 투여량은 100 g 을 넘지 않도록 한다.
  - 알부민 투여는 급성 신손상의 감별 진단 및 Pre-renal 급성신손상의 치료를 위해서 사용한다.


예를 들어보면, 어떤 간경변 환자의 혈액검사상 원래 baseline Cr 이 0.7 이었는데, 2일 뒤 1.1 로 상승했다면 급성 신손상 1단계에 해당되며, 만일 적절한 치료를 시행하여 Cr 0.9 로 되었다면 기저치에 비해 0.3 이하로 상승하였기 때문에 완전 반응에 해당된다. 만일 0.9 가 아니라 1.5 로 더 상승하였다면 무반응이 된다. (기저치는 0.7 로 보면된다.)

간신증후군의 진단 : " 복수가 동반된 간경변증 환자에서 신기능 악화를 유발할 만한 다른 원인이 배제된 상태에서 급성신손상의 기준에 부합하면서 2일간의 이뇨제 중단 및 알부민 (1g/kg BWT/day, 하루 최대 100 g 까지) 를 사용하여 혈장량을 늘려도 급성신손상의 호전이 없는 경우를 간신증후군으로 진단한다. "

간신증후군의 최선의 치료방법은 간이식이다.
간신증후군에서 신기능 호전을 위해 Terlipressin 과 알부민 병용투여를 권장한다.


Hepatic encephalopathy

단백질 분해 대사를 막기 위해 kg 당 하루 1~1.5g 단백질 섭취가 권장되며 Branched-chain amino acid 섭취가 영양상태 호전, 의식회복에 도움을 준다는 보고
비흡수성 이당류 --> 대장에서 장내세균에 의해 유기산으로 분해되어 대장내 pH 를 낮추어 장내 암모니아 생성에 관여하는 요소생성 세균의 생존에 불리한 상황을 만들고, 암모니아를 생성하지 않는 lactobacilli 를 증가시킨다. 또한 암모니아를 비흡수성 암모늄 이온으로 전환, 대장에서의 흡수를 감소시키며, 삼투성 설사를 유발하여 장에서 암모니아가 흡수되기 전에 배설시키는 역할을 한다.
Rifaximin --> 장내 요소새성 세균에 작용
L-ornithine-L-asparatate 를 투여 --> Urea cycle 의 기질로 작용


Hepatopulmonary

intrapulmonary vasodilation --> V/Q mismatch
임상양상의 Triad : Liver disease, hypoxemia, Pulmonary arteriovenous shunting
--> Erect position 에서 호흡곤란이 악화, 저산소증
진단 : Contrast EchoCG - pulmonary vessel 에 trapping 되어 (폐 모세혈관 8~18 um, micro-bubble 60~90 um) 좌심실에서 보이지 않아야 하는데, 미세기포가 보인다.
3 박동 이내에 관찰될 경우 HPS 보다는 심장내 단락을 시사한다.

...


09. Infiltrative and Metabolic disease affecting the Liver

Nonalcoholic Fatty Liver disease

ALT, AST 상승 (ALT > AST), GGT 상승이 동반.
Alcoholic liver disease 와 NAFLD 의 경우 조직검사만으로는 구별이 불가능하다. --> 임상적 상황으로 구분해야 한다.
(유의한 알코올 섭취량 기준 : 최근 2년간, 남자는 주 210g (매일 소주 3잔), 여자는 주 140g (매일 소주 2잔), 소주 혹은 맥주 1잔에 알코올 10g)
Ferritin level 의 상승은 NASH 에서 insulin resistance 의 지표로 볼 수 있다.
NAFLD 에서 간세포의 apoptosis 시 죽으면서 혈중으로 방출되는 물질인 Cytokeratin 18 Fragment : 혈중 level 을 확인하여 정상 혹은 simple steatosis 와 NASH 를 구별하게 함.
Adiponectin 은 NASH 발생을 억제한다.

진단의 gold standard 는 Liver biopsy
  - NASH 가 의심되거나, 진행된 간 섬유화가 의심될 때, 다른 만성 간질환 동반이 배제되지 않을 때
  - 3~6개월 생활습관개선 또는 기저 질환 치료 후에도 간효소 상승이 지속될 경우

치료 : 체중 감소, 운동 (1주일에 1.6kg 이상의 갑작스런 체중 감량은 일부환자에서 문맥 염증 및 섬유화를 오히려 더 악화시켰다. - 주의)
NASH 부터는 약물치료 권함. TZD (장기적으로 심부전 주의), vit E (800 IU/day, 장기적으로 전립선암 증가 가능)
* UDCA 는 초치료로 권유되지 않음.

NASH 에서 10년 후 30%가 간 섬유화가 진행한다.
--> 그 위험인자 : BMI 30 이상, 나이 45세 이상, CM, AST/ALT ratio 1이상 -- 성별은 위험인자가 아니다.

"앞으로 우리나라에서도 지방간 질환에 의한 간암은 원인미상 간암의 가장 흔한 원인이 될 것이다."


Wilson disease

AR 유전, ATP7B gene mutation --> biliary copper excretion 에 문제. 간 내 copper 의 축적
진단 : serum ceruloplasmin level 감소, urine Copper 증가, K-F ring, hepatic copper 증가
(진단의 gold standard 는 Liver Bx.)
치료 : Trientine (1st choice, Zinc 와 같이 사용) - 단 신경학적 증상에 일차적 사용시 악화가능
--> 신경학적 증상이 있을 때는 Tetrathiomolybdate


Other Metabolic Disease of the Liver 

Porphyria
- 치료 : iron reduction by therapeutic phlebotomy, IV heme (hematin)

...


10. Liver transplantation

Milan Criteria
(Above Milan 이면 간이식 후 재발이 많다.)
(1) Single tumor 이면 5cm 이내 크기
(2) 2~3개 tumor 이면 각각 3cm 미만
(3) Vascular invasion 이나 Extrahepatic spread 가 없어야 한다.


11. Infectious Disease of the Liver

Pyogenic Liver abscess
항생제를 시작하기 전 Abscess 의 aspiration 이 시행되어야 하며, 균이 동정되는 대로 항생제를 조절.
수술적 배농이 선호되는 경우
  - 여러개 abscess, viscous abscess content (카테터가 막힐 수 있다.), 동반질환 존재 (biliary disease), percutaneous drainage 후 4~7일 이후에도 임상적으로 반응이 없는 경우.

Amebic liver abscess
3일 내에 90% 이상 환자에게서 증상의 호전을 보임. 크기가 커도 abscess drainage 는 대부분 필요하지 않다.
--> drainage 해야하는 경우 : 3~5일 뒤 치료 반응이 없을 경우, Threat of imminent rupture, Left lobe abscess 가 pericardium 내로 rupture 되는 것을 막기위해.
치료의 TOC : Tinidazole, Metronidazole

...


12. Neoplasms of the Liver 

HCC

HCC screening
high risk patient (HBV, HCV, LC, HCC 가족력) 추적관찰시 6개월 마다 AFP 및 CT 또는 USG 를 시행한다.

HCC 에 합당한 소견 : Arterial phase enhancement with decreased enhancement (known as "Washout") during the portal venous phase of contrast is sufficient for a radiographic diagnosis of HCC

HCC 의 치료


(1) Surgical resection - Curative setting
  - HCC가 1개이고, liver function 이 좋을 때 선택할 수 있는 방법이다. 5년 생존율은 50~70%이고, 치료와 관련된 사망률은 1~3% 미만이다. 수술전 잔여 간기능 평가가 중요한데, 일본은 ICG retention rate 을 사용하고, 유럽은 Portal hypertension, bilirubin 등으로 평가한다. (HVPG > 10 mmHg, Varix, Splenomegaly, Platelet < 100K) 우리나라는 양쪽의 방법을 혼용한다.
  - 수술은 5년동안 HCC 재발률이 70% 가 넘는다는 것을 설명해야 한다. 대개 초기 2년내 재발하는 경우 원래 그 병변이 있었을 것으로 판단하며 2년 후에 생긴 병변은 새롭게 생긴 병변으로 간주한다.
  - Neoadjuvant or Adjuvant Tx. 는 없다.
  - 수술전 TACE 를 하는 것이 더 좋은 것은 아니다.

(2) Liver Transplantation (간이식) - Curative setting
  * 간절제술, 간이식, 고주파열치료술, 에탄올주입술을 적용하기 어려운 간세포암 중 수행상태가 양호하고 주혈간 침범이나 간외전이가 없을 경우 경동맥화학색전술(TACE)이 추천된다.
  - 가장 이상적인 치료기는 하지만, donor 가 있어야 하고, 평생 면역억제제를 복용해야 한다. 5년 생존율은 70% 이상이고 (반대로는 20~30% 의 경우 결과가 좋지 않다.) 재발률은 15% 미만이다.
  - 간이식은 Milan criteria 및 UCSF criteria 를 만족해야 재발이 적다.
  - Living donor Liver transplantation 의 donor mortality 는 1000명 중에 1명 꼴이다. (0.3~0.5%)
  * 수술과 간이식이 가능할 때 우리나라는 수술을 조금 더 선호하는 편이다.
  * 간기능이 좋지 않을 경우 간이식을 해야한다.
  * Salvage Transplantation - 먼저 수술을 하고 재발하면 간이식을 하는 방법인데, 그 결과는 처음부터 간이식을 한 것과 거의 유사하다.

(3) Percutaneous ablation (PEI, RFA) - Curative setting
    * RFA 는 직경 3cm 이하의 단일 HCC 에서 간절제술과 유사한 생존율을 기대할 수 있다.
  - Survival 은 비슷하지만 국소 재발의 측면에서는 RFA 가 더 좋다.

(4) Transarterial Chemoembolization (TACE)
  - 가장 많이 하는 치료방법이다.
  - 대개는 Unresectable HCC 하고, 간기능이 보존되어 있으면서 vascular invation 이 없는 경우 많이 사용하는 방법이다. 3년 생존율은 26% 이다.
  --> intermediate inoperable stage HCC 의 1st line Treatment
  --> Post operative recurrent HCC 에도 해볼 수 있다.
  --> 하지만 Metastasis 가 있거나 Gross vascular invasion 이 있을 때 TACE 가 도움이 되는지는 아직 확립되지 않았다.
  - Main portal vein invasion 시에는 TACE 는 어렵지만 Portal vein branch 에 invasion 이 있다면 TACE를 하는 경우도 있다. (* hepatic vein invasio 이 아니다!)
  - TACE 는 필요할 때마다 on-demend 로 하는 것이 원칙이다. (스케줄을 정하지 않는다.)
  - TACE 후 new lesion 이 생기면 TACE 의 실패가 아니라 TACE 의 indication 이 된다.

(5) Systemic Chemotherapy
  - Unresectable 하면서 TACE 를 할 수 없는 경우 사용한다.
    --> Main portal vein invasion, metastatic HCC, 간기능이 좋지 않을 때.
  - 약 20% 정도에만 response 가 있다. (효과가 좋지 않다.)
  - Doxorubicin, cisplatin, 5-FU, Mitoxantrone

(6) Sorafenib, Lenvatinib (1st line)
  - TACE 에 실패했을 경우 indication 이 되지만 TACE 실패를 어떻게 정의를 해야할지 의문이 된다. 일본 데이터에는 2회 TACE 를 하였으나 lipiodol 이 50% 미만으로 잘 먹지 않으며, AFP 가 상승할 때를 정의하기도 한다. (모두가 동의하는 개념은 아니며 아직 확실하지 않다.)
  - Sorafenib 은 CTP-A 에서 보험이 되며, 중간에 CT 촬영하여 Progression 되면 보험이 안되므로 Sorafenib 의 response 는 보통 8주 이후에 시행한다. TACE 와 동시에 적용해도 보험안된다.

(7) Regorafenib, Nivolumab, Cabozantinib (2nd line)

(8) Hepatic artery infusion Chemotherapy
  - 몇몇 특정 기관에서 사용.
  - 확립된 치료로는 받아들여지지는 않는다.

(9) Radiation Therapy

Other tumor of Liver

Hemangioma : low --> high
FNH : high --> iso + avascular central scar 자주 관찰됨. 여성에서 흔하다. 30~40대.
Hepatic adenoma : high --> high, homogenous enhance, Portal phase 에서도 조영, 경구 피임약과 관련, Obesity, DM, insulin resistance 와도 관련. 파열의 가능성이 높으므로 절제가 필요

...


13. Disease of the Gallbladder and Bile ducts

Gallstone

Black pigment stones
  : 위험인자 - Chronic hemolytic state, LC, Gilbert SD, CF, ileal disease, ileal resection
Brown pigment stones
Cholesterol stone -- 방사선 투과
지방식을 하면 CCK 분비가 촉진되어 통증이 유발됨.

Gallstone dissolution-medical therapy --> e.g. UDCA
Oral bile acid dissolution therapy 를 할 수 있는 조건
1) 증상이 있지만, Complication 은 없어야 한다.
2) GB function 은 정상이어야 한다.
3) Radiolucent stone, bile 보다 Isodense or hypodense stone, CT 상에서 Calcification 은 없어야 하고, 크기가 6mm 미만은 optimal, 6~10mm 는 acceptable
* Pigment stone 에서는 UDCA 에 반응 없다.

Acute cholecystitis 




GB wall thickening (담낭벽 비후) -- 감별진단

--> Secondary 로 가장 흔한 원인은 Acute viral hepatitis

Complication of cholecystitis

emphysematous cholecystitis --> 수술! (anaerobe 커버 포함한 항생제)
Mirizzi's syndrome : CBD 손상을 피하기 위해 수술 전 확인하는 것이 중요하다.

Complication of Cholecystectomy

Post-cholecystectomy syndrome (PCS) 
  - Biliary strictures
  - Retained biliary calculi
  - Cystic duct stump syndrome = Cystic duct remnant syndrome (1cm 이상 Cystic duct remnant 가 남았을 때.)
  - Stenosis or dyskinesia of the sphinter of Oddi
  - Bile salt induced diarrhea or gastritis

Postcholecystectomy bile leakage
--> ERCP 하여 담도 스텐트 삽입 또는 nasobiliary tube drainage

Sphincter of Oddi stenosis

Choledocholithiasis

크기 및 증상과 무관하게 CBD stone 은 발견시 바로 내시경 담석제거술을 통해 제거하는 것이 원칙이다.

Primary sclerosing cholangitis (PSC)

IBD-UC 와 관련하여 발생., UDCA
pANCA, 남>여 (IBD 가 없을 경우 남녀비는 동일), 25~45세

Congenital anomaly

Choledochal cysts
동양인, 여성, 다모암 진행 가능성
Type 5 인 Caroli's disease 는 genetic mutation 을 원인으로 보지만, 다른 type 들은 AUPBD 에 의한 2차적인 병변으로 본다.
--> Excision of Cyst + biliary-enteric anastomosis

AUPBD
--> Cholecystectomy, bile duct resection, hepaticojejunostomy

Others

Hemobilia, Benign stricture (수술 후 협착이 m/c cause), IgG4-cholangitis

Ampulla of Vater cancer

조직검사상 Ampullary adenoma 가 나왔을 때 high risk feature --> EUS/CT 를 확인해야 한다.
(이런 소견이 있을 경우 되도록이면 수술적 절제를 하는 것이 좋다.)
(1) 1cm 이상 크기
(2) High grade dysplasia
(3) Ulceration
(4) Irregular margin
(5) Spontaneous bleeding, Firmness

내시경적 치료의 indication (완전히 확립된 것은 아니다.)
(1) 조직검사 상 malignancy 의 증거가 없고
(2) Adenoma 가 ampullary region 에 국한되어야 한다.
(3) 크기는 4 cm 미만이어야 한다.
(4) 췌장이나 담관으로의 침범이 없어야 한다.
(5) Duodenal muscular layer 로의 침범이 없어야 한다.
--> 내시경적 절제 후 1년동안은 3~6개월 간 추적내시경 및 생검, 그 이후는 매년 f/u

Endoscopic Papillectomy (내시경적 유두절제술) --> 가장 흔한 합병증은 췌장염.
Surgical Ampillectomy (수술적 유두절제술)
수술 : PPPD 가 표준 술식


Adenomyomatosis
GB adenomyomatosis 에서 Cholecystectomy 를 시행하는 경우
1) Biliary colic (with or without GB stone) 이 동반되었을 때.
2) 암과 구분이 잘 안될때 : localized type
3) GB cancer 의 발생률이 높은 위험군 : Segmental type, AUPBD

Intraductal papillary neoplasm of the bile duct
Macrosopic mucin hypersecretion
ERCP 에서 ampulla 를 통해 hypersecreted mucin 이 drain 되거나, Patulous ampulla 소견 -- 진단에 특징적


Neoplasm of GB

GB polyp
size 가 작으면 지켜보고, (첫 두번의 검사에서 stable 할 경우 매년 f/u 시행)
size 가 1cm 이상으로 크면 수술
5~10 mm 크기일 때 수술 해야하는 경우
--> 증상이 있을 때, 나이가 50세 이상일 때 (논란 있음), Stone 이 동반되어 있을 때 등
--> f/u 시 크기가 커질 때, PSC 가 동반되어 있을 때 등.
(* adenoma, adenoca. 의 경우 pedicle 이 없이 기저부가 넓다.)




GB cancer
Tis / T1a : simple cholecystectomy 로도 충분 (lamina propria 침범시 T1a, Muscularis propria 침범시 T1b)
T1b 부터는 Re-exploration 하여 수술적 절제가 가능하다면 (Extended) Radical cholecystectomy 를 시행한다.
(Adjuvant CTx. 나 RT 는 생존률 증가 없음)

Radical cholecystectomy (1954)
--> 담낭과 담낭 주위 1cm 두께 간조직 및 문맥 주위 림프절 동반 절제
Extended Radical cholecystectomy (1982)
--> 담낭과 담낭 주위 2cm 두꼐 쐐기 간 절제, 담관 절제, 확대 림프절 곽청술


Cholangiocarcinoma

위험요인
  - PSC, LC and HCV, 간흡충 (아시아), Alcohol liver disease, bilie duct stone (특히 IHD stone), choledochal cysts(10%), Caroli's disease
(HBV 는 아니다! 흡연도 해당되지 않는다! PBC 는 아니다!)
가장 호발하는 부위는 간문부암 (60%)
성장유형에 따른 분류
- Mass forming type
- Periductal infiltrating type (irregular wall thickening, 가장 흔함.)
- Intraductal papillary type - polypoid mass

Klastkin tumor
Bismuth type
I : common hepatic duct 에 국한
II : Rt/Lt hepatic duct 의 합류부위에 침범
IIIa : Rt. hepatic duct 에 침범 / IIIb : Lt. hepatic duct 에 침범
IV : Rt/Lt hepatic duct 를 모두 침범 - 수술이 불가
* 종양의 크기와 예후는 관련 없다.

수술 전 담관염이 있거나, 영양상태 개선 필요가 있을 때 담도 배액술 시행 (황달이 있다고 배액술을 하는 것은 아님)
Serum bilirubin 이 10 이상일 경우 biliary drainage 를 우선 시행하고 3 미만으로 감소되었을 때 수술을 진행 권유
수술전 담도 배액술은 수술 후 남겨둘 간에다가 시행.
수술전 Portal v. embolization 은 수술 할 간에다가 시행 (수술 후 남을 간이 hypertrophy)
Palliative CTx. : Gem + Cis

...


14. Disease of the Pancreas

General consideration

Tests useful in the diagnosis of pancreatic disease

serum amylase
Amylase 상승이 지속되는 경우 의심해봐야 할 것
  - Extensive pancreatic necrosis
  - Incomplete ductal obstruction
  - Pseudocyst formation
Amylase 가 normal 인 급성췌장염 : Delay samples, Underlying chronic pancreatitis, High TG

Acute pancreatitis

유발원인 중 흡연은 없음.
Apolipoprotein CII : 지질단백 지질분해효소를 활성화 시켜 혈액 내의 chylomicron 을 제거, 결핍시 췌장염.
Amylase, lipase 수치는 예후 평가에 도움 안됨.
치료는 생략

HyperTG 에 의한 pancreatitis 에서 TG 가 1000 이상일 경우 초기치료로 plasma pheresis 를 할 수 있다.
통증 조절을 위해 Morphine 사용 가능하다.
Post ERCP pancreatitis 예방목적으로 rectal indomethacin 사용 가능하다.
(그 외 Prophylactic pancreatic duct stent 거치하는 방법도 있음)

Pseudocyst : 증상이 있는 경우에만 치료 

Indication for intervention in WON
  - infected WON with clinical deterioration 이 임상적으로 의심되거나 documented 되었을 때.
  - 급성 췌장염이 시작된지 수주 후에도 ongoing organ failure 가 있을 때.
  - 통증 조절이 안되거나 GI obstruction 이 지속되는 등, Symptomatic sterile WON 이 있을 때.
  - Disconnected pancreatic duct syndrome

Symptomatic WON 의 치료 경향
Open surgical necrosectomy --> minimal invasive step up approach 로 변화
최근에는 minimal invasive step up approach --> endoscopic step-up approach 로 변화
Endoscopic necrosectomy 도 가능

3주 이상 지나야 Walled off 되기 때문에 그 전에 intervention 을 하면 합병증 증가
--> wall off 된 이 후 drainage or necrosectomy 고려
--> abdominal compartment SD, 천공, 가성동맥류 출혈에 대해 혈관중재술 지혈 실패시 수술 필요.

Recurrent pancreatitis 의 원인으로 pancreas divisum 이 있음.


Chronic pancreatitis

관련 유전자 : SPINK1 (PSTI, 췌장내에서 비정상적으로 활성화된 trypsin 을 억제, 방어), CFTR (p-duct 를 폐쇄하는 macromolecule 들이 생성)
원인 : 술, 흡연, 자가면역 등. (흡연이 만성에는 원인이 된다.) -- TIGARO
classic triad : pancreatic calcification / Steatorrhea / DM (triad 는 1/3 이하에서 나타난다.)
secretin stimulation test
serum trpsinogen : 20 mg/mL 미만이면 severe pancreatic exocrine insufficiency 를 시사
Fecal elastase level : <100 g/g stool 인 경우 severe pancreatic exocrine insufficiency 를 시사


Autoimmune pancreatitis

elevated serum IgG4 level (>280 mg/dL)

Pancreatic cancer

8번째 흔한 암. (3%)
암과 관련된 5번째 흔한 사망원인 (7.2%)
5년 생존률이 10% 정도 밖에 되지 않음.
진단된 환자 중 1/5 정도만 수술이 가능함.
수술 하더라도 70~80% 정도는 재발함.
--> 예후가 좋지 않음.

위험요인 : 흡연, DM, 비만, 만성 췌장염, 술 (담석, AUPBD, 기생충 등은 아니다!)
수술전 CA 19-9 수치 : screening test 로는 부적합하지만, tumor 의 stage 와 잘 연관되어 prognostic value 는 있다.

* 수술을 한 모든 환자는 adjuvant CTx. 하는 것이 예후가 좋다.
* Locally invasive 환자는 Neoadjuvant CTx. 를 하고 수술할 수 있도록 하여 진행한다. (약 30% 정도 환자에서 수술이 가능하도록 한다.)

Adjuvant CTx. 는 모든 수술한 환자에서 시행한다. (T1N0 인 환자도 포함)
수술 후 8주 이내 (최대 12주 이내) 에 시작하며, 6개월 동안 진행한다.
약제는 Gemcitabine 을 주로 사용한다.
ChemoRadiation 의 경우 논란이 있지만, local failure 의 high risk 인 경우 고려해볼 수 있다.

Metastatic pancreatic cancer
- Gem + nab-paclitaxel (albumin bound nanoparticle)
- Gem + capecitabine
- Gem + Erlotinib
- FOLFIRINOX : 5FU/FA + irrinotecan + Oxaliplatin (독성은 더 증가)

Cystic neoplasm of the pancreas

췌장낭종액 흡인에서 점액성과 비점액성의 감별진단에 중요한 검사 : CEA
-->
SCN : Benign - many microcystic, honeycomb, 여자, 중년, CEA 낮음
(MCN, IPMN, SPEN : Pre-malignant --> 수술)
MCN : 여자, 중년, few locules, CEA 높다. string sign
(string sign : 1초 동안 1cm 이상 늘어지는 양상의 액체 성상 --> Mucinous fluid)
IPMN : 남=여, 중년, CEA 높다. duct 와 연결, string sign
SPEN : 여자, 20~30, solid portion
* 남자면 IPMN 을 먼저 의심. 포도송이 SCN, solid 포함되면 SPEN, duct 연결 IPMN 

* high-risk stigma
Obstructive jaundice, enhancing solid component within cyst, Main pancreatic duct 가 10mm 이상으로 늘어나있을 때
* worrisome feature
Pancreatitis, 3cm 이상의 Cyst, Cyst wall 이 두껍고 조영이 되는지, Main duct 가 5~9mm 정도로 늘어나 있는지, Non-enhancing mural nodule, distal pancreatic atrophy 가 있으면서 P-duct 의 직경이 갑자기 변화하는지.
--> 이러한 특성이 있다면 EUS-FNA 를 시행한다. 이러한 특성이 없다면 크기에 따라 f/u 한다.


amylase high, CEA low : pseudocyst
amylase high, CEA high : Br-IPMN
amylase low, CEA low : SCN
amylase high, CEA high : MCN



끝.
2018-12-28 오전 10:25


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