만성질환관리료 산정방법

 

 

만성질환관리료 산정방법

 

 

개요

고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육∙상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정함.

(고혈압, 당뇨병은 부상병일 때도 산정가능, 부상병의 순위와도 무관, 그 외 다른 상병은 주상병일 경우만 산정됨.)

 

 

대상환자

대상환자는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 외래에서 진료하는 환자로서 ‘한국표준질병사인분류표’에 의한 아래와 같은 질병코드를 주상병명으로 하는 자에 한함

 

① 고혈압(주1) (Ⅰ10-Ⅰ13, Ⅰ15)

② 당뇨병(주1) ( E10-E14)

③ 정신 및 행동장애 (F00-F99, G40-41)

④ 호흡기 결핵 (A15-A16, A19)

⑤ 심장질환 (Ⅰ05-Ⅰ09, Ⅰ20-Ⅰ27, Ⅰ30-Ⅰ52)

⑥ 대뇌혈관질환 (Ⅰ60-Ⅰ69)

⑦ 신경계질환 (G00-G37, G43-G83)

⑧ 악성신생물 (C00-C97, D00-D09)

⑨ 갑상선장애 (E00-E07)

⑩ 간질환 (B18, B19, K70-K77)

⑪ 만성신부전증 (N18)

* 주1) 주상병명, 부상병명 모두 가능

 

산정단위

기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정함

(연간 12회 이내의 산정기준은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지)

 

 

 

 

 

기타 유의해야할 사항

 

해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록∙보관하여야 함

 

요양기관은 환자가 원하거나 의사가 필요하다고 판단할 경우 환자 관리용 수첩을 배부하고 방문시 질병결과를 기록하여 줌으로써 만성질환에 대한 환자 자신의 질환관리 의식 고취에 도움을 줄 수 있음

 

만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리료를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내(단, 월2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.

 

만성질환관리료는 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수(보건복지부 고시)」에 의하여 의원급 요양기관의 외래에서 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 잇도록 관리체계를 수립한 경우에산정하는 수가로, 외래환자진찰료와는 별도로 산정이 가능함.

 

따라서, 건강검진 당일 만성질환관리료 산정 기준에 맞게 만성질환 관리가 이루어진 경우 만성질환관리료의 산정 및 청구는 가능함.

 

만성질환관리료는 초진인 경우에는 산정할 수 없음.

 

환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원하여 담당의사와 상담 후 약제 또는 처방전을 받는 경우에는 청구할 수 없음.

 

약품의 투약 유무와 관계없이 만성상병만 있으면 산정할 수 있음.  (감기로 내원하였더라고 해도 만성질환 관리만 되었다면 산정가능함.)

 

 

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