일차의료 만성질환관리 시범사업

일차의료 만성질환관리 시범사업 이란?

기존 만성질환관리 시법사업을 통합하여 지역사회 만성질환관리를 체계적으로 수행하기 위해 서비스 모델 및 민간-공공 협력활동 등을 개발하고 지원하는 사업

 

 

환자의 서비스 제공과정

 

1) 환자등록 - 대상자

신환 또는 기존 환자 중

고혈압 (상병코드 I10~13, I15)

당뇨병 (상병코드 E10~14)

고혈압환자 : 고혈압 환자 관리 프로세스 진행

당뇨병환자, 고혈압+당뇨병 환자 : 당뇨병 환자 관리 프로세스 진행

의원 개소당 500명까지 환자 등록 가능

기존 고혈압, 당뇨병 동륵관리사업 참여 환자는 일차의료 만성질환관리 사업에 중복등록 불가하므로, 참여 희망 시 기존 고혈압, 당뇨병 등록관리사업을 불참 처리 후 등록해야 합니다.

 

등록 종료 : (1) 타지역 이사시, (2) 서비스 중단 의사를 밝혔을 때, (3) 사망한 경우

의료기관 변경희망시 : 신규의원에서 등록하면 자동으로 기존의원 환자 등록 종료 처리됨

6개월 이상 의원에 방문하지 않은 경우 : 환자에게 연락하여 등록 종료 여부 확인 필요

 

 

2) 케어플랜 수립

 

합병증 확인

고혈압 : 이차성 고혈압 감별 및 표적장기 손상 진찰

당뇨병 : 발 진찰 (피부 상태, 발과 발가락의 모양 관찰, 상처 또는 궤양여부 확인)

 

임상검사

최소 연 1회 이상 시행

등록일로부터 6개월 이내의 검사 결과가 있다면 대체 가능

(단, 전해질, 혈당, 당화혈색소 검사 : 등록일로부터 3개월 이내의 검사 결과가 있다면 대체 가능)

 

 

고혈압 임상검사 항목

 

 

당뇨병 임상검사 항목

 

 

맞춤형 검진바우처 제공

대상 : 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여하는 모든 연령의 고혈압, 당뇨병 환자

 

 

케어플랜 수립 - 맞춤형 치료 및 관리계획 수립

 

1) 집중 관리 환자 선별

(1) 고혈압, 당뇨병 신규 진단 환자

(2) 혈압/혈당 조절이 불안정한 경우

(3) 합병증이 있는 경우

(4) 기타 집중 관리가 필요하다고 판단되는 경우

 

2) 혈압/혈당 목표 설정 (고혈압, 당뇨병 각각 목표가 다름)

 

 

 

 

3) 교육계획

당뇨병 교육계획 수립 시 고려할 항목

 

고혈압 교육리스트

 

당뇨병 교육리스트

 

 

 

3) 환자 관리

 

환자 모니터링

혈압과 혈당 수치 : 호나자가 내원 또는 자가 측정한 혈압 기록을 확인해 목표 달성 여부를 평가

약물복용 : 복용약물의 종류, 약물 순응도, 부작용 발생 확인 

합병증 검사

고혈압 합병증 평가항목 : 무증상 장기손상 및 심뇌혈관 질환

 

당뇨병 합병증 평가항목

 

 

생활습관 목표 달성 추이 모니터링

영양 및 식습관, 신체활동, 흡연, 음주, 비만

 

 

교육 및 상담

1) 교육

시행한 교육명, 시행날짜, 교육 결과 등을 전산시스템에 기록, 필요시 환자관리 계획에 반영

 

교육 및 상담료 수가

 

 

2) 상담

질병관리나 생활습관 관련 : 환자의 요구나 의사 판단에 따라 비대면 (전화, 문자, 이메일 등) 방식으로 상담 제공, 결과를 전산시스템에 기록, 필요시 상담 내용을 의료진과 공유하고 협의하여 환자 관리 계획에 반영

 

 

4) 점검 및 평가

 

 

출처 : 일차의료 만성질환관리 시범사업 교육자료