알코올 간염 (Alcoholic hepatitis) 의 예후 예측지표 및 계산기 모음

알코올 간염 (Alcoholic hepatitis) 의 예후 예측지표 및 계산기 모음

Alcoholic hepatitis 로 진단된 환자의 shorterm mortality 는 MDF, MELD score, GAHS score, ABIC score 등으로 예측할 수 있습니다.

 

DF 점수 (Discriminant Factor)

DF 점수는 1978년 알코올간염 환자의 스테로이드 치료 반응을 평가하기 위해 처음 개발되었습니다. 이후 modified DF (mDF or MDF) 점수로 개편되었습니다. mDF 점수가 32점 미만인 환자의 28일 생존율은 90%인데 비해 mDF 점수가 32점 이상인 중증 알코올간염 환자의 생존율은 50-65%로 나와 치료를 결정하는 지표로 현재 널리 이용되고 있습니다.

 

MDF 을 구하는 공식은 다음과 같습니다.

MDF = 4.6 x (PT[patient](s) - PT[control](s)) + Total bilirubin (mg/dL)

 

 

MDF 계산기 (Maddrey’s discriminant function)

 

 

GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score)

GAHS는 mDF 점수의 낮은 특이도와 MELD 점수의 적합한 cut-off value 를 정하기 어려운 점을 개선하기 위해 개발되었습니다. mDF 점수 32점 이상인 중증 알코올간염 환자들 중 GAHS 9점 미만인 환자들은 스테로이드 치료에 따른 생존율에 차이가 없었으나 9점 이상인 환자 들은 치료군이 비치료군보다 단기 생존율이 더 높았습니다. 따라서, GAHS는 mDF 점수를 이용한 스테로이드 사용결정에 추가적인 효용성이 있을 것으로 판단됩니다. 

 

GAHS 계산기 (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score)

 

 

ABIC (Age / Bilirubin / INR / Creatinine) model

ABIC 모델은 연령, 혈청 빌리루빈, 프로트롬빈 시간과 혈청 크레아티닌 네 가지 항목으로 구성됩니다. 6.71과 9.0점을 기준으로 알코올간염의 예후를 저위험군(low risk), 중간 위험 군(intermediate risk), 고위험군(high risk)으로 분류합니다. 90일과 1년 사망률을 예측하는데 유용합니다.

 

ABIC score 를 구하는 공식은 다음과 같습니다.

ABIC = Age(year) x 0.1 + Bilirubin(mg/dL) x 0.08 + INR x 0.8 + Creatinine(mg/dL) x 0.3

 

 

ABIC 계산기 (Age, Bilirubin, INR, Creatinine)

 

 

MELD (Model for end-stage liver disease)

MELD 점수는 원래 경정 맥간내문맥전신단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)을 시행받은 환자의 예후와 생존율을 예측하기 위해 Mayo clinic에서 개발된 것입니다. 사용되는 변수 는 혈청 크레아티닌, 빌리루빈, 프로트롬빈 시간(international ormalized ratio, INR) 등 입니다. 현재 이 점수 체계는 간이식을 기다리는 말기 간부전 환자의 향후 3개월 단기 사망을 예측하는 데 유용한 지표로 사용되고 있습니다. 그러나 MELD 점수가 여러 가지 다양한 간질환의 특성을 모두 반영할 수는 없어 나라마다 혈중 나트륨 수치를 추가하여 변형하거나, 간암 환자에게 추가 점수를 주는 등 보완하여 사용하고 있습니다. 최근에는 MELD 에 성별, albumin 을 추가하고, Cr 의 상한을 3.0 으로 두어 더욱 향상된 모델인 MELD 3.0 이 사용되고 있습니다. 우리나라에서도 2016년 6월부터는 MELD 점수를 기준으로 장기를 배분하는 시스템을 채택하여 시행 중입니다.

 

알코올간염의 예후 평가에도 MELD 점수를 이용 한 여러 연구들이 시행되었습니다. 연구마다 예후 평가에 유용한 cut-off value 의 차이를 보였으나 MELD 점수 21점을 기준으로 했을 때 단기 예후를 예측하는데 우수하였고, 특히, 복수나 간성뇌증을 동반한 환자는 예후평가와 치료 방침결정에 MELD 점수가 유용하였습니다.

 

 

MELD 계산기 (MELD-Na, MELD 3.0 포함)

 

MELD 점수 계산 공식은 다음과 같습니다.

 

(1) MELD (Original)

MELD = 9.57 x ln[Cr](mg/dL) + 3.78 x ln[Total bilirubin](mg/dL) + 11.20 x ln[INR] + 6.43

Cr, Bilirubin, INR 의 경우 1.0 이하면 1.0 로 계산합니다.

Cr 의 경우 4.0 이상이거나, 투석을 전 주에 2회 이상 시행했던 환자의 경우 4.0 으로 계산합니다.

 

Three-month mortality based on listing MELD in patients on the OPTN waiting list.

 

(2) MELD-Na

MELD-Na = MELD + [1.32 x (137 - Na)] - [0.033 x MELD x (137 - Na)]

Na 범위는 125~137 로 125보다 작으면 125를, 137보다 크면 137을 계산에 사용합니다.

미국의 organ allocation 목적으로 MELDNa 는 MELD 가 11 이상인 경우에만 적용하고 있습니다.

 

(3) MELD 3.0

MELD 3.0 = 1.33(if female) + [4.56 x ln(Total Bilirubin] + [0.82 x (137 - Na)] - [0.24 x (137 - Na) x ln(Bilirubin)] + [9.09 x ln(INR)] + [11.14 x ln(Cr)] + [1.85 x (3.5 - albumin)] - [1.83 x (3.5 - albumin) x ln(Cr)] + 6

최근에 개발된 모델입니다. 성별과 albumin 변수 2가지가 추가되었고 Cr 상한이 4.0 에서 3.0으로 낮아졌습니다.

Na 의 범위는 125~137 이고 albumin 의 범위는 1.5~3.5 로 계산합니다.

* 90-day survival = 0.946^exp(0.17698 x MELD 3.0 – 3.56) x 100

 

 

우리나라에서도 2016년 6월부터는 MELD 점수를 기준으로 장기를 배분하는 시스템을 채택하여 시행 중입니다. (Korean J Gastroenterol Vol. 77 No. 1, 4-11)

 

Reference : Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, Kamath PS, Asrani SK, Biggins SW, Wood NL, Gentry SE, Kwong AJ. MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era. Gastroenterology. 2021 Dec;161(6):1887-1895.e4

 

 

Lille model

앞서 다루었던 MDF, GAHS, ABIC, MELD 는 치료 전 예후 예측을 위한 도구라면, 치료 중인 환자의 예후 평가를 위한 모델로 대표적인 것이 Lille model 이 있습니다. 치료 전과 비교하여 치료 일주일째 빌리루 빈이 감소하는 빌리루빈 초기변화(early change in bilirubin level, ECBL)를 근간으로 하여 개발되었습니다. ECBL은 7일 째 빌리루빈이 치료 첫 날의 빌리루빈 수치보다 낮은 경우로 정의합니다. ECBL이 확인된 중증 알코올간염 환자의 6개월 생존율은 82%인데 비해 ECBL이 없는 환자에서는 23% 밖에 되지 않았다는 보고가 있었습니다. 이후 이를 바탕으로 ECBL에 몇 가지 변수를 추가하여 만든 개량형 모델이 Lille model 입니다.

 

Lille model 에서는 사망 개연성을 0부터 1까지 범위로 잡는데 0.45를 넘는 환자에서는 6개월 생존율이 25%로 이를 넘지않은 환자의 생존율보다 유의하게 낮습니다. 이 후 연구에서도 좀 더 세분하여 Lille 점수 0.16 이하는 완전반응군, 0.16-0.56은 부분반응군, 0.56 이상은 무반응군으로 나누었고 이들의 28일 생존율은 각각 91.1%, 79.4%, 53.3%로 유의한 차이를 보였습니다. 특히 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서는 경과 중 중증 감염의 빈도가 유의하게 증가함을 고려할 때, ECBL과 Lille model에 따라 스테로이드 무반응군으로 판단되는 경우 스테로이드 치료를 중단하고 간이식 등 다른 대체치료 (rescue therapy) 를 고려할 것을 제안하고 있습니다.

 

 

Lille 계산기 (Lille model score calculator)

 

 

Lille model 의 공식은 다음과 같습니다. (단위에 유의)

Lille model = (exp(-R))/(1 + exp(-R))

R = 3.19 - 0.101 x (age)[year] + 0.147 x (albumin)[g/L] + 0.0165 x (evolution in Bilirubin)[umol/L] - 0.206 x (renal insulfficiency) - 0.0065 x (Bilirubin)[day 0, umol/L] - 0.0096 x (PT)[sec]

Renal insufficiency : Cr 1.3 초과면 1, Cr 1.3 이하면 0

 

Lille model score 0.45 이상이면 예상 6-month survival 25%

Lille model score 0.45 미만이면 예상 6-month survival 85%

 

Reference : Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, Ramond MJ, Diaz E, Fartoux L, Dharancy S, Texier F, Hollebecque A, Serfaty L, Boleslawski E, Deltenre P, Canva V, Pruvot FR, Mathurin P. Hepatology. 2007 Jun;45(6):1348-54.

 

대한간학회 알코올 간질환 진료 가이드라인 (2013)

 

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease (2018)

 

 

알코올 간염 치료 알고리듬

 

In patients with a clinical diagnosis of alcoholic hepatitis, confounding factors (see text) need to be ruled out, if necessary, by transjugular (TJ) liver biopsy. Patients with severe alcoholic hepatitis (AH), defined as Maddrey discriminant function (MDF) ≥32 or Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score >20, without contraindications for glucocorticoids (see text) are candidates for such treatment. Nonresponders or patients with contraindications for treatment should be considered for early liver transplantation (LT) or supportive or palliative care, as clinically appropriate. (Harrison’s Principles of Internal Medicine 21st Edition)

 

 

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease (2018)

 

 

MDF < 32 또는 MELD ≤ 20 또는 GAHS < 9

moderate alcoholic hepatitis 로 판단

금주, 영양섭취 (>21kcal/kg), 미량원소 (특히 아연) 및 비타민 (특히 vitamin B1) 보충 등의 보존적 치료를 시행합니다.

 

MDF ≥ 32 또는 MELD > 20 또는 GAHS ≤ 9

severe alcoholic hepatitis 및 high short-term mortality 로 판단 (1달 내 35~45% mortality risk)

Glucocorticoid treatment 를 시행합니다.

Oral prednisolone 로 40mg/day for a total duration of 4 weeks 를 사용하는 방식이 선호됩니다.

(경구 투여가 불가할 시 methylprednisolone 32mg/day IV 를 사용합니다.)

Glucocorticoid treatment 의 금기 : Uncontrolled infection or sepsis, AKI, hepatorenal syndrome, Uncontrolled upper GI bleeding, concomitant diseases (viral hepatitis, HCC, pancreatitis, DILI, active TBc, HIV 등), Multiorgan failure, Shock

Glucocorticoid treatment 시행 7일째 Lille score 가 0.45 이상인 경우 치료 반응이 없다고 판단하고 Glucocorticoid treatment 를 중단합니다. (early liver transplantation 등을 고려합니다.)

 

 

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https://medcalc.co.kr/44

Child-Turcotte-Pugh (Child-Pugh) score 계산기

 

https://medcalc.co.kr/57

mDF 계산기 (modified Discriminant Function)

 

https://medcalc.co.kr/58

MELD 계산기 (MELD-Na, MELD 3.0 포함)

 

https://medcalc.co.kr/61

ABIC 계산기 (Age, Bilirubin, INR, Creatinine)

 

https://medcalc.co.kr/64

GAHS 계산기 (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score)

 

https://medcalc.co.kr/59

Lille 계산기 (Lille model score calculator)

 

https://medcalc.co.kr/56

ANI 계산기 (Alcoholic liver disease 와 Nonalcoholic fatty liver disease 의 구별)