황색포도알균 감염증에 대한 짧은 메모

황색포도알균 감염증에 대한 짧은 메모




* MSSA infection 에서 Vancomycin/Teicoplanin 사용은 Nafcillin/Cefazolin 에 비해
--> 치료 실패율이 더 높다. (Persistent bacteremia, Mortality 증가)



Complicated S. aureus bacteremia
(S. aureus bacteremia 의 43%)
  - CNS involvement
  - Embolic phenomenon
  - Metastatic sites of infection
  - Attributable mortality
  - Recurrent infection within 12 weeks




Complicated S. aureus bacteremia 의 Predictors
  - 48~96 hr 뒤에 나간 f/u blood culture 에서 양성
  - 72 시간 이상 지속되는 fever
  - Community acquisition : 감염이 상당히 진행된 상태에서 내원
  - Skin findings of acute systemic infection (Petechiae, Vasculitis, Infarcts, Ecchymoses, Pustules)




Persistent MRSA Bacteremia 시 고려해야 할 사항
  - Endovascular infection --> Endocarditis ?? (혈관내피에 잘 달라붙어 감염증을 일으키기 쉽다.)
  - 적절한 Vancomycin trough TDM ? 15~20 mg/L
  - 적절한 Source control
  - New metastatic infection (20~30% of S. aureus bacteremia)
  - CVC infection? (Thrombophlebitis?)


...



Cefazolin (2g q 8hrs, 6천원) VS Nafcillin (2g q 4hrs, 3만 6천원)

Cefazolin 은 내 어머니가 아닌 장모님에게 쓰는 약?

Nafcillin 은 비싸지만 Beta lactamase 에 저항성이 있다. BBB 통과도 잘 되는 편이다. 대신 여러번 정맥주사를 해야되어 정맥염이 생길 수 있다.
Cefazolin 은 값이 싸지만 Inoculum effect (균의 burden 이 많을 때 MIC 가 상승하는 현상, penicillinase 에 의해 cefazolin 이 분해) 가 있다. 환자가 비교적 tolerable 해 한다.

Cefazolin 은 nafcillin 에 비해 not be inferior 이다. 
이상하지만 연구 결과는 Cefazolin 이 mortality 가 낮게 나왔다.

요약하면 high inoculum disease (endocarditis, undrained abscess, metastatic infection 그리고 CNS infection) 에서는 우선적으로 nafcillin 을 사용
source control 및 초기 nafcillin 치료 후 안정된 후에 cefazolin 으로 바꾸는 전력을 사용하자.




MRSA infection 의 치료

* Vancomycin

~ 10% 까지 nephrotoxicity 가 있다.
Target trough (TDM) level 은 Bacteremia 의 경우 15~20 mg/L (2~3일 간격으로 TDM; 4번째 dose 를 주기전에 검사 나가자.)
Severe infection 시에는 loading dose 25~30 mg/kg 투여를 고려한다.


* Teicomycin

~ 5% 까지 nephrotoxicity 가 있다.
우리나라에서는 TDM 불가
Loading dose : 6mg/kg q 12hrs 3회 --> 이 후 6mg/kg q 24hr 유지
Severe infection 시에는 10~12 mg/kg 유지용량으로 증량하여 투여한다.
미국에서는 잘 쓰지 않는다.
BBB 통과는 못한다.


* Linezolid

Vancomycin 에 비해 열등하지 않다. (MRSA Pneumonia 에서는 Vancomycin 보다 superior 했다.)
Persistent MRSA vacteremia 에서 Salvage Tx. 로 사용한다. (Linezolid with/without Carbapenem, 미국이나 유럽에서는 Daptomycin 을 사용하기도.)
부작용 : Thrombocytopenia, Cytopenia, Neuropathy, Lactic acidosis




Quality-of-care : S. aureus bacteremia bundle

  - f/u blood cultures
  - Early source control
  - Echocardiography (TTE --> TEE)
  - Selection of effective antibiotic (Vancomycin TDM target 15-20 mg/L)
  - Appropriate treatment duration




끝.
2018. 9. 23 - SJH


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