심방세동과 항응고치료, NOAC 과 만성콩팥병 (feat. 2021 대한부정맥학회 심방세동진료지침)
뇌졸중 위험의 평가
심방세동은 뇌졸중 위험을 5배 증가
CHA2DS2-VASc 점수
CHA2DS2-VASc는 혈전 색전증을 지속 발생하는 고위험 환자를 예측하는 것은 조금 약하나, 뇌졸중 위험이 낮은 환자 [CHA2DS2-VASc 0 (남성) 또는 점수 1 (여성)]를 찾아내는데 우수하다.
출혈 위험도 평가
출혈 위험도 점수가 높다고 해서 항응고치료를 중단하는 일은 없어야 한다. 항응고치료로 얻을 수 있는 임상적 이익이 훨씬 크기 때문이다. 오히려 출혈 위험도 점수를 평가하여 점수가 높은 환자는 더 일찍, 그리고 더 자주 내원하게 하여 교정가능 위험인자를 재평가하고 관리해야 한다.
항응고제 사용의 절대적 금기증
항응고제를 사용해서는 안되는 절대적 금기증은 현재 진행 중인 중증 출혈 (출혈 부위는 반드시 확인하고 치료되어야 함), 중증 혈소판 감소증 (혈소판 <50/uL), 검사를 요하는 중증 빈혈, 뇌출혈과 같은 최근에 발생한 고위험 출혈 사건 등이다. 이러한 경우 약제가 아닌 다른 치료 방법을 고려해볼 수 있다.
NOAC (비 비타민 K 길항제 항응고제)
말기 신질환이 주요 무작위 전향적 연구에서 제외되었으나, 리바록사반, 에독사반, 아픽사반의 경우 CockcroftGault equation을 이용한 사구체 여과율 (creatinine clearance, CrCl) 15-30 mL/min 을 보이는 중증 신질환 환자군에서 용량을 감량하여 사용해 볼 수 있다.
실제 진료 현장에서는 NOAC 용량이 부적절하게 감량되어 처방되고 있다.
항혈소판제 단독요법 vs 항응고제
항혈소판 단독 요법은 뇌졸중 예방에 효과적이지 못하고, 오히려 해로운 효과만 증가시킨다. 이 효과는 특히 노인 환자에서 두드러진다. 이중 항혈소판 요법은 항응고치료와 비슷한 출혈 위험도를 보인다. 따라서, 항혈소판요법은 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 사용해서는 안된다. (ACTIVE W 연구)
항혈소판제와 항응고제 복합 사용
항혈소판제와 항응고제 복합 요법이 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방 효과에 대한 근거는 부족하고, 뇌졸중, 심근경색증, 사망률 감소 효과 역시 근거가 부족하다. 이러한 이득 없이 오히려 주요 출혈과 뇌출혈만
증가시킨다고 보고된다.
심방세동과 만성 신부전
만성신부전의 환자의 15~20 %에서 심방세동이 동반
심방세동 환자의 40~50 %에서 만성신부전이 동반
심방세동에서 뇌졸중 예방과 관련된 항응고제에 대한 무작위 대조 시험 연구에서 Cockcroft-Gault 방법으로 측정된 크레아티닌 청소율로 신기능을 측정하는데, 이 크레아티닌 청소율 50 ml/min 이 NOAC의 용량을 조절하는 기준으로 사용되고 있다.
주요 NOAC 연구에 따르면 경증에서 증등도의 만성신부전 (크레아티닌 청소율 30~49 ml/min) 환자에서 와파린과 비교한 NOAC의 안정성과 효과 차이는 만성 신부전이 없는 환자군에서와 마찬가지로 유지가 되었다.
크레아티닌 청소율 15-29 ml/min의 환자에서 와파린 또는 NOAC의 효과에 대한 무작위 대조 시험연구 자료는 부족한 상태이다.
말기 신부전 (크레아티닌 청소율 15 ml/min) 또는 투석중인 환자에 대한 항응고요법의 근거는 제한적이며 논란의 여지가 있다.
투석환자에서 NOAC 사용
심방세동을 동반한 투석환자에게 항응고제가 반드시 필요한지 아직까지 확실한 근거가 없다.
(뇌졸중 예방 vs 출혈위험 증가 : 서로 상충되는 데이터)
2021년 NOAC 사용 실제 진료지침에서 말기신부전 환자에서 NOAC 사용 금기가 사라짐.
환자의 위험도에 따라 NOAC 을 사용할 수 있다로 지침이 변경됨.
(허혈성 뇌졸중의 위험이 출혈 위험도보다 높을 때 사용해 볼 수 있을 것)
더 많은 연구가 필요하다.
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