녹내장의 정의 진단 치료 주의해야할 약물

녹내장의 정의 진단 치료 주의해야할 약물

 

 

녹내장이란?

논내장은 실명을 초래하는 주요 원인 중 하나입니다.

조기에 발견하여 적절히 치료하지 않으면 영구적으로 시신경이 손상될 수 있습니다.

과거 정의 : 정상보다 높은 안압 (21mmHg 이상) 으로 인해 시신경 손상과 시야장애가 초래되는 질환으로 정의하였습니다.

최근 정의 : 시신경의 특징적인 변화와 이에 따른 시야장애가 초래되는 진행성 시신경병증 (progressive optic neuropathy) 로 정의합니다. (높은 안압 외에도 다른 여러 요소들이 원인으로 관여하기 때문에 정의자체가 바뀌었습니다.)

* 녹내장은 영어로 glucoma 라고 합니다.

 

녹내장 조기진단

녹내장은 일찍 발견해서 치료할 수록 시각기능장애를 최소화 할 수 있으므로 조기진단이 중요합니다.

다음과 같은 검사 소견이 있을 때 녹내장을 의심해야 합니다.

(1) 안압이 21mmHg 이상일 때

(2) 안압이 상승하지 않아도 두 눈의 안압 차이가 5mmHg 이상일 때

(3) 유두함몰비 (Cup-disc ratio, C/D ratio) 가 0.6 이상일 때

(4) 두 눈의 유두함몰비 차이가 0.2 이상일 때

(5) 녹내장 가족력이 있을 때

(6) 급성 녹내장의 증상이 있을 때

 

* 정상 안압

정상 안압은 10~21mmHg (평균 15mmHg)

두 눈의 차이는 3mmHg 이하

 

* 정상 유두함몰비 (Cup-disc ratio, C/D ratio)

동일 경선에서 유두함몰 부위의 지름과 유두 지름의 비율

우리나라 정상 C/D ratio 는 0.6 이하, 두 눈의 차이는 0.2 이하가 정상

 

https://www.aao.org/education/image/cup-disc-ratio

 

https://pressbooks.pub/casebasedneuroophthalmology/chapter/nonglaucomatous-cupping/

 

녹내장 증상, 자각증상 (시야결손 패턴)

녹내장은 시신경 유두의 손상 때문에 시야결손으로 증상이 나타납니다.

시신경유두로 이어지는 시신경섬유의 주행이 일정하기 때문에 주행 방향에 따른 특징적인 시야결손을 보입니다.

시신경유두에서 가장 먼저 손상되는 부위는 위, 아래쪽입니다. 이 곳으로 들어오는 시신경섬유들에 해당되는 주시점주위시야결손과 코쪽시야결손이 초기 시야결손입니다.

특히 개방각녹내장의 경우 대부분 자각증상이 없기 때문에 초기 시야변화가 매우 중요합니다.

주변에서부터 시야결손이 시작되어 점점 주시점 가까이로 진행되다가 말기에는 중심시력만 남는 관모양시야가 됩니다.

 

 

A. 정상시야

 

정상 시야 (https://www.cehjournal.org/article/visual-field-testing-for-glaucoma-a-practical-guide/)

 

B. 녹내장에서의 시야 결손 양상

https://www.cehjournal.org/article/visual-field-testing-for-glaucoma-a-practical-guide/

 

 

개방각녹내장

초기에는 자각증상이 거의 없기 때문에 환자가 증상을 느껴 병원에 내원했을 때에는 이미 상당히 진행된 상태인 경우가 많습니다. 대부분 장년층 이상에서 발견됩니다. 따라서 정기적인 검진을 통한 조기진단이 매우 중요합니다.

만성질환의 개념으로 완치되는 병은 아닙니다. 안압 등의 관련 인자를 잘 조절하여 병의 상태가 나빠지지 않도록 하고, 일상생활에 영향을 미치지 않도록 하는 것이 치료목표입니다.

 

* 개방각녹내장의 치료

치료 원칙 : 약물치료

베타교감신경차단제 : 시력과 동공크기에 영향을 주지 않으면서 방수생성을 억제 (싱크대 수돗꼭지를 잠구는 개념)

필로카르핀 (pilocarpine)[Cholinergics] : 방수유출을 증가시키는 약물 (싱크대 하수구로 물이 잘 빠지게 하는 개념), 하루 한 방울씩 4~6회 점안. 일시적 시력장애 호소 가능, 눈의 통증, 일시적 근시 나타날 수 있음.

프로스타글란딘 제제 : 방수형성에 영향을 주지 않으면서 포도막공막유출을 증가시켜 안압을 낮춤

알파2교감신경흥분제 (브리모니딘푸리트, 알파간) : 방수생성 억제, 포도막공막유출을 증가시켜 안압을 낮춤

탄산탈수효소억제제 (carbonic anhydrase inhibitor, 디아목스) : 방수생성 억제, (경구약제 부작용 : 손발저림, 요로결석, 저칼륨혈증, 설사, 소화장애)

 

약물치료로 효과 없을 때 : 수술치료

레이저섬유주성형술 (laser trabeculoplasty)

여과수술 : 수술현미경하 섬유주절제술 (trabeculectomy)

백내장과 녹내장이 동시에 합병되었을 경우 백내장 적출술과 섬유주절제술을 동시에 시행하기도 합니다.

 

 

폐쇄각 녹내장

섬유주와 주변 홍채가 접촉하여 앞방각이 폐쇄되어 발생

가족력의 경향이 있습니다. (원시안이나 앞방이 얕은 눈에 발생하기 쉽습니다.)

서양에 비해 우리나라 발생율이 높고 50~60대 여성에서 높습니다. (남성에 비해 3~4배 많음.)

개방각 녹내장과는 달리 특징적인 증상을 일으킵니다.

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK543075/figure/diseases_glaucoma.F7B/

 

* 아급성기 :

간헐적으로 앙압상승이 각막부종을 일으켜 불빛을 볼 때 무지개색 달무리가 나타나며, 섬모체 충혈, 동공확대가 나타나기도 하는데, 대부분 자연회복됩니다.

 

* 급성기 :

어떤 유발요인의 작용으로 갑작스런 발작이 일어나면 달무리가 나타난 다음 눈의 심한 통증이나 두통을 동반한 시력저하를 일으킵니다. 각막은 부종 때문에 뿌옇게 혼탁해지며, 동공조임근마비로 인해 동공이 확대, 대광반사 소실, 섬모체 충혈이 나타납니다. 미주신경자극으로 구역, 구토가 나타납니다. (내과나 신경외과로 먼저 내원할 수 있으므로 주의!)

 

* 만성기 :

영구적으로 주변홍채앞유착이 발생

 

* 폐쇄각 녹내장의 치료

급성기 응급치료가 필요합니다.

응급약물 : 필로카르핀(2%) 점안액을 30분동안 2~3회 한 방울씩 투여

효과가 없을 경우 만니톨 정맥주사, 글리세롤을 음료에 섞어 (50% 용액 제조) 경구투여, 탄산탈수효소억제제 (디아목스, acetazolamide) 500mg 경구투여 후 250mg 를 6시간마다 투여

응급치료로 안압 조절 후 수술 (레이저홍채절개술, 주변홍채절제술, 섬유주절제술)

 

 

녹내장을 악화시킬 수 있어 유의해야 하는 약물

 

https://www.reviewofophthalmology.com/article/the-impact-of-systemic-medications-on-glaucoma

 

(1) Sulfa 유도체 : 

Topiramate : ciliary body effusion 을 초래할 수 있음

hydrochlorothiazide,

* acetazolamide (폐쇄각 녹내장 치료로도 사용하지만 드물게 녹내장을 악화시킬 수 있음 d/t anterior rotation of the lens-iris diaphragm 기전, 매우 드물다.)

 

(2) Anti-cholinergics : pupillary block 초래 가능

Ipratropium bromide : COPD 치료제로 사용 중

Antihistamines

Antidepressants (TCA, SSRI 등)

Tropicamide

Scopolamine : 멀미약으로 사용

Benzodiazepines

Botulinum toxin (보톡스)

 

(3) Adrenergics

nasal ephedrine

phenylephrine

epinephrine

salbutamol

 

(4) Anticoagulants

Heparin, warfarin

Clopidogrel (plavix)  : anterior shift of lens-iris diaphragm 유발가능

 

(5) Steroid