[MI] 경부 림프절병증

경부 림프절병증

 

 

 

 

경부 림프절병증의 원인

  매우 다양한 원인이 있다. --> CHICAGO

  - Cancer

  - Hypersensitivity syndromes

  - Infections

  - Connective tissue disorder

  - Atypical lymphoproliferative disorder

  - Granulomatous disease

  - Other causes

    --> LAP 유발 약제 예 : Allopurinol, Carbamazepine, Phenytoin 등 

 

* 상기도 감염에 의한 Benign Cervical LAP (Reactive LAP) 가 가장 흔하다.

* 병력청취 : Chronic 한지 Acute 한지 확인하며, Age, Sex, B symptoms 유무, 고양이 접촉력, 여행력, 직업력 등을 조사해야 한다.

* Splenomegaly 가 동반되어 있다면, metastatic cancer 의 가능성은 적다.

  --> Infectious mononucleosis (50%), Lymphoma, Leukemia, Kikuchi's disease 등을 염두해두고 work up 한다.

* LAP 진단에 USG 는 진단율이 좋지 못하다.

 

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림프절의 특징

(1) Size and Shape

  1cm 이상이면 Abnormal 로 간주하며, 2cm 이상이되된 malignancy, TBc 등을 의심할 수 있다. 정상적으로 ovoid 모양은 정상적이며, 동그랗게 변하면 abnormal 이다.

 

 (2) Site

 

 

* Supraclavicle 위치의 LAP 는 malignancy 를 생각해야 한다.

 

(3) Pain with palpation

  Benign 과 Malignant 를 구별하는데 유용하지는 않다.

 

(4) Texture

  - Stony, Hard, Fixed : typical of cancer, usually metastatic

  - Firm, rubbery : suggest lymphoma

  - Soft : infection or inflammation

  - Fluctuant : Suppurated nodes (Tuberculosis, Bacterial)

 

 (5) Matting (Conglomeration)

  여러개의 LN 가 뭉쳐져 있는 경우. TBc, Kikuchi's disease, Metastatic carcinoma, Lymphoma 등에서 가능하다.

...

 

 

LN bx. 의 indication

(1) Largest diameter : 2cm 이상

(2) Supraclavicular LAP

(3) Suspected of Malignancy : Solitary, Painless LAP in the elderly with history of chronic smoking

(4) Suspected of lymphoma : firm, movable LAP (solitary or generalized)

(5) Suspected of Primary head and neck cancer : Mucosal lesion, hard and solitary lymphadenopathy

(6) No decrease lymph node size after 4~6 weeks

(7) Presence of systemic symptoms and signs (2주 이상) : fever, weight loss, arthralgia, hepatosplenomegaly 등)

 

* Early Bx. 와 Delayed Bx. (2~4주) 가 있다. cancer, Tbc 의심되는 경우 early Bx. 해야하며, 기쿠치 등의 경우 우선 2~4주 증상 치료하며 경과 본 이 후 Bx. 하는 경우가 있다.

* Steroid 는 Lympholysis 를 유발하므로, 조직검사 전에 사용하면 Lymphoma 진단을 늦출 수 있다.

 

 

 

Kikuchi's disease (= Histiocytic necrotizing lymphadenitis)

  원인은 잘 모드나, Viral 혹은 자가면역 원인으로 생각되어진다. Benign 한 질환이며, 젊은 아시아 여성이 흔하다. (4:1) 증상이 있는 경우가 흔한데, Tender LAP 및 Fever with respiratory symptoms, Weight loss, Night sweats, Arthralgia, Hepatosplenomegaly, Leukopenia, ANA (positive, 20~30%) 의 특징이 있다. post. cervical triangle, 에서 주로 발생한다. Bx. 를 했을 경우, Karyorrhexis(Nucleus debris), Histiocyte 증가, CD68 과 Myeloperoxidase 에 양성으로 보인다. 대게 1~4개월 내 Self-limiting 하며, 재발률은 3~10% 정도이다. 치료는 주로 NSAIDs (Naxane, 2~4주)를 사용하며, 증상이 심하거나 NSAIDs 에 효과가 적을 시 low dose steroid 를 사용해볼 수 있다. 환자에게 교육해야 하는 점은 재발이 적지만 가능하다는 것이며, 자가면역질환이 있거나 추후에 발생할 수 있다는 점이다.

 

 

* 기쿠치에서 ANA (+) 이면 재발이 더 흔하다.

* TBc 와 비교하여

  - LDH 높은 경우 TBc 보다는 기쿠치, Lymphoma 가능성이 더 높다.

  - 기쿠치는 증상의 spectrum 이 다양하다. (열/오한/Tenderness 등) TBc 보다 증상이 더 많이 나타난다. (TBc 는 증상없이 Chronic or subacute 하게 지속된다.)

  - Cytopenia 는 기쿠치, SLE 등의 특징이 된다. (TBc 와 비교하여.)

  - CXR 에서 TB 병변 혹은 Scar 보일 경우 TBc LAP 가능성이 높다.

  - CT 에서 central necrosis 는 모두 TB는 아니다. (기쿠치와 비교하여 유의미한 차이를 보이지 않는다.)

 

 

Cervical TB Lymphadenitis

  우리나라에 많다. 주로 Primary TB 로 인한 hematogenously seeding 된 곳에서 reactivation 되어 발생한다. ulceration, fistula, abscess formation 등으로 complicated 되기도 한다. 대체로 unilateral mass 가 ant. 혹은 post. cervical triangle 에 발생하며, Bilateral 은 드물다. (~26%) Imaging study 로 CT or US (Central necrosis 확인된다.), Chest X-ray 가 필요하다. (우리나라의 경우 20~40%는 폐결핵이 동반되어 있기 때문에 CXR 검사가 반드시 필요하다!) histopathology, AFB stain, TBc culture, TB PCR 로 진단하며, 치료는 TB medication 6개월이 표준치료이다. (폐외 결핵이지만 치료기간은 6개월이 표준이다. 반면 Bone and joint TBc : 6~9개월, CNS involvement TBc : 9~12개월로 길다.) 결핵 치료 중 혹은 치료 종료 후 크기가 오히려 커지는 Paradoxical reaction을 보이는 경우도 있으며, 재발률은 ~3.5% 정도 된다.

  --> 따라서 Bx. 할 때 Tissue culture 를 시행하여 항결핵제의 감수성 검사 결과를 확인해야 하겠다.

...

 

Toxoplasmosis

  Toxoplasma gondii 에 의해 발생하며, 제대로 익히지 않은 고기, 오염된 음식, 물을 통해 감염되거나 고양이 대변의 Oocytes 를 섭취하여 감염되는 경우가 있고, 수직감염도 가능하다. 증상은 Mononucleosis-like illness (Malaise, fever, sore throat, myalgia) 로 발생하며, 90% 의 환자의 경우 Cervical LAP 를 동반한다. (주로 single LAP 이며 Wax and wane 하다.)

  Lab 에서는 Lymphocytosis (with atypical lymphocyte)가 보이며, Liver enzyme 상승이 동반된다. 진단은 serologic test 를 통해 가능하며, 치료는 면역이 정상인 성인에서는 self-limiting 하므로 필요없지만, 증상이 severe 하거나 임산부, immunocompromised hosts 인 경우는 치료가 필요하며, Pyrimethamin/Sulfadiazine 를 사용할 수 있겠다.

 

 

끝.

2018. 6. 10 - SJH