[MI] 항균요법의 원칙

 

 

항균요법의 원칙

 

Acute pharyngitis

항생제를 사용하는 경우 : Centor criteria

(1) 38도 이상의 발열

(2) 편도 삼출

(3) 압통, 경부 림프절 종대

(4) 기침 없음

3가지 이상이면 bacterial infection 을 시사 (positive predict value 가 약 60%) 항생제를 사용.

 

 

Acute sinusitis

항생제 사용하는 경우

(1) 중증 증상 : 심한 두통, 경부 강직, 안면부 봉와직염

(2) 증상 지속시간이 7일 이상 지속되면서 세균 감염의 소견이 보일 때.

  - 상악동 통증, 압통, 치통, 고름 양상의 콧물, 호전되었다가 다시 악화

 

 

...

 

Infectious diarrhea

  특정 종류의 E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter 등의 감염일 경우 항생제 사용이 도움이 된다. significant fever, bloody stool, stool WBC 있을 때 항생제를 사용한다.

 

 

Traveler's diarrhea

Mild to moderate : 24시간 이내 2차례 이상 + Distressing symptoms

Severe : 24시간 이내에 6차례 이상 + fever or bloody stools

있을 경우 항생제 (fluoroquinolone) 사용 한다.

 

 

통상적인 항생제 치료 기간

 

균혈증 : 10~14일

봉와직염 : 10일

방광염 : 3일

급성신우신염 14일

세균성 심내막염 : 14~(28)일 viridans, strep. / 28~42일 enterococcus / 14~28일 S. aureus

수막염 : 10~14일 pneumococci / 7일 H. infuenzae, N. meningitidis

비임균요도염 : 7일

폐렴 : 최소 5일 (열없이 3~5일) S. pneumoniae / 21~28일 S. aureus / 21~42일 Enterobactariaceae

전립선염 : 28~42일

급성골수염 : 42일

중이염 : 10일

쯔쯔가무시병 : 7일 (또는 3일)

관절염 : 14~21일

급성부비동염 : 10~14일

칸디다혈증 : 혈액배양 균 음전 후 14일

* CAP 의 경과 : 해열 2일, 백혈구 정상 4일, 흉부 방사선 호전 4~12주

* Liver abscess : 치료 6개월 지나야 CT 상에서 사라진다.

 

 

 

infective endocarditis

 

Infect Chemother 2011;43(2):129-177

 

Enterococcus Endocarditis

 

* MIC 와 MBC 의 개념

MIC (Minimal inhibitory concentration)

Broth dilution test 로 10^5~10^6 bacteria/mL 을 overnight culture 하여 항생제를 각각 0.5, 1, ,4, 8,16,43, 64 ug/mL 투입, 항생제 2 ug/mL 포함된 시험관까지 균이 자라났다면 MIC 는 4가 된다. 항생제별 MIC breakpoint 를 기준으로 이 값보다 낮으면 감수성이 있다고 보고한다. (Bacteriostatic effect)

 

MBC (Minimal Bactericidal Concentration)

위에서 균이 자라나지 않은 4, 8, 16, 43, 64 ug/mL 항생제 투여된 시험관을 antibiotic free agar containing media 에서 overnight incubation 할 경우 8 ug/mL 항생제 포함한 배지까지 colony 가 자라났다면 MBC 는 16 이 된다. 이는 Bactericidal effect 이다.

 

* Enterococcus spp. 의 특이점

 

따라서 대체로 MIC 보다 MBC 가 높은 것이 당연한데, 대체로 대부분의 경우 MIC 와 MBC 가 큰 차이가 나지 않는다. 따라서 MIC 를 기준으로 해도 웬만한 세균은 다 죽는다. 하지만 Enterococcus 의 경우 MIC 에 비해 MBC 가 매우 높은 세균이다. 어떤 susceptable 한 항생제라도 single 로 사용할 경우 Bacteriostatic 한 효과 뿐이다. 또한 intrinsic 내성이 있어 cefa, nafcillin, AG 모두 내성을 가지고 있다. 

 

그리고 ampicillin 과 Vancomycin 에 내성을 지닌 균주도 늘어가는 추세다. 보통 enterococcus 는 Amp S 인 경우 ampicillin 을 사용하며, Amp R 인 경우 Vancomycin 을 사용한다. Vancomycin R 인 경우에는 linezolild 를 사용한다.

 

항생제를 Combination 하는 근거에는 다음과 같은 것이 있다.

(1) Synergistic activity 를 통한 Bactericidal therapy

(2) 항생제 내성 출현의 방지

(3) Polymicrobial infection 가능성 고려

(4) 더 광범위한 항균범위

 

Enterococcus 의 경우에도 Synergy 가 있는 약제를 combination 해야 Bactericidal effect 를 가진다. 보통 combination Tx. 의 기본은 Cell wall 에 작용하는 Beta lactam 이나 Vancomycin 에다가 Cell wall 안으로 들어가 protein 합성을 막는 AG 조합이 가장 기본적인데, 따라서 Ampcillin S, Gentamicin high level S 인 Enterococcus endocarditis 라면 Ampicillin + Gentamicin 을 사용하면 된다.

 

AG 의 High level resistance 가 있는 경우 Synergy 효과 마저 없게 된다. 이 경우에는 ampicillin 과 ceftriaxone 을 같이 사용해볼 수 있다. 기본적으로 ceftriaxone 은 enterococcus 에 내성이나 Ampicillin 에 combination 했을때 synergy 를 보일 수 있기 때문이다.

 

 

 

 

항생제의 선택

1. 병원체의 특성 / 2. 숙주인자 / 3. 항생제 요인

  ex. Salmonella 는 intracellular organism 으로 penetration 이 좋은 ceftriaxone 이나 quinolone 을 사용한다.

 

 

Acute prostatitis

  3세대 세파 또는 퀴놀론 제제 단독으로 사용하거나 3세대 세파를 aminoglycoside 와 병용 투여하는 것이 권장된다. 그 중에서도 퀴놀론 제제는 전립선 내로 비교적 잘 투과되므로 만성 세균성 전립선염의 선택적 약물이다. (경구복용이 권장됨되며, 4주간의 복용기간이 필요하다. - levofloxacin 500mg qd 4주, 혹은 ciprofloxacin 500mg bid 4주)

 

 

Osteomyelitis 에서 Staphylococci 감염에서 PO change 고려할때 퀴놀론 제제 + rifampin combination 권장.

 

Typical biofilm infections / Clin Microbiol Infect . 2015 May;21 Suppl 1:S1-25.

 

Antibiofilm activity 가 있는 항생제

1. Staphylococci : rifampin (in combination)

2. Streptococci : Penicillin (Ceftriaxone)

3. Enterococci : none

4. GNB : Ciprofloxacin

5. Candida : Echinocandin

 

 

임신 중 항생제 위험도

 

category B :

항균제 : Penicillin, cephalosporin, aztreonam, meropenem, azithromycin, clindamycin, metronidazole

항마이코박테리아제 : rifabutin

항진균제 : amphotericin B

항기생충제 : chloroquine, mefloquine, praziquantel

항바이러스제 : acyclovir, famciclovir, valacyclovir

 

category C

항균제 : clarithromycin, imipenem/cilastatin, vancomycin, linezolid, quinolone, TMP/SMX

항마이코박테리아제 : isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide

 

category D

항균제 : aminoglycoside, tygecycline, doxycycline

 

 

 

살균항생제 (bacteriocidal) vs. 정균항생제(bacteriostatic)

 

살균항생제 :

penicillin, cephalosporin, aminoglycoside, vancomycin, fluoroquinolone, rifampicin, isoniazid, pyrazinamide, metronidazole

정균항생제 : erythromycin, tetracycline, sulfa, trimethoprim, clindamycin, ethambutol

 

 

성인에서의 세균성 수막염

" 경험적 항생제 : 3rd cephalosporin + Vancomycin +- Ampicillin "

S. pneumoniae

  --> 우리나라의 경우 penicillin 내성이 매우 높다. (60%, 폐렴과 수막염의 내성 기준이 다르다.)

  --> 따라서 3세대 세파를 사용해보지만 내성율이 40% 정도에 달한다.

  --> 3세대 세파에 안들을 가능성을 고려하여 Vancomycin 을 같이 사용한다. (BBB 투과력이 떨어진다.)

N. meningitidis

K. pneumoniae

Listeria spp.

  --> Old age, Immunocompromised hosts 인 경우 cover 해야 한다. Ampicillin

 

 

PID

PID는 대표적인 다균성 감염 --> 항생제로 여러 균을 cover 해야한다.

치료 예 : Ceftriaxone + Clindamycin

(Ex. Cefoxitin 은 세파마이신 계열로 항혐기균 작용이 있다.)

 

 

 

MSSA, MRSA

 

* MSSA 의 TOC 는 Nafcillin, Cefazolin 이다.

  - 하지만 Meningitis 의 경우 반드시 nafcillin 을 사용해야 한다. (BBB 투과가 cefazolin 은 잘 되지 않는다.)

* Multidrug resistant MRSA

  - Vancomycin 을 사용한다.

  - 병원에 토착화된 MRSA 종류

* Community-associated MRSA

  - Susceptable 한 anti 를 선택하되, 약제 특성을 고려하여 선택한다.

  - Vancomycin : neprotoxicity 가 있다.

  - Fluoroquinolone : 단독으로 사용시 내성이 잘 생긴다.

  - Clindamycin 은 내성 잘 생기지 않는다.

 

 

UTI 에서 TMP-SMX 사용

--> UTI 에 사용하기 좋은 약이나 국내 내성율이 많아 감수성 검사를 시행한 후 사용할 수 있다.

 

끝.

 

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