[MI] 면역저하자 감염

면역저하자 감염

 

 

Neutropenic fever

Neutropenic fever 는 Most common pathogen 을 target 으로 경험적 항생제를 사용하는 것이 아니라 most serious pathogen 을 target 으로 약제를 선택한다. 대체로 Pseudomonas 균을 target으로 사용한다.

 

Ecthyma gangrenosum

--> Pseudomonas seruginosa bacteremia

 

 

우리나라 가이드라인

  호중구 감소성 발열 환자에서 감염의 합병증을 동반하지 않은 경우 경험적 단일 항균제로 pip/taz, cefepime, imipenem/cilastatin, meropenem 을 권장한다. ceftazidime 도 고려할 수 있으나 그람양성균 및 내성균 감염에 주의를 요한다.

  초기 복합 주사항균제로 anti-pseudomonal penicillin (with/without beta-lactamase inhibitor) + aminoglycoside 또는 anti-pseudomonal penicillin + ciprofloxacin 을 권장한다. 또한 Exteded-spectrum cephalosporin (cefepime, ceftazidime) + aminoglycoside 도 권장한다.

 

 

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  초기 항균요법에 glycopeptide 를 통상적으로 포함하는 것을 권장하지 않는데, 처음부터 경험적 항균요법으로 glycopeptide 사용을 추천하는 경우가 있다.

  (1) 호중구 감소증 환자의 혈액배양에서 그람양성균이 자라는 경우

  (2) 카테터 관련 감염증이 의심되는 경우

  (3) 이전에 MRSA 집락화 혹은 감염증이 있었던 경우

  (4) 심한 패혈증 또는 패혈증에 의한 쇼크가 있는 경우

  (5) 피부 또는 연조직 감염이 있는 경우

  (미국가이드라인에서는 Pneumonia documented radiographically 도 해당된다.)

 

 

Neutropenic 환자에서 SSTI

Pseudomonas cover 하면서 GPC 도 cover 하는 항생제

e.g. Cefepime + Teicoplanin

 

 

Neutropenic enterocolitis

Abscess 가 가능. Pseudomonas cover 하면서 Anaerobics 도 cover 하는 항생제

e.g. Pip/Taz

*Tigecycline 은 일부 항혐기균 커버가 가능하나 anti-pseudomonal effect 가 없다.

 

 

 

Candidemia

Medically important yeast 는 2가지 Candida, Cryptococcus 이다. 대부분은 Candida 고 일부 meningitis 를 일으키는 Cryptococcus 의 경우 Fungemia 는 드물다.

 

2016년도 미국 가이드라인 (IDSA)

  Candidemia 의 초기 Drug of choice 는 Echinocandin 이 권장된다. (Caspofungin, micafungin, and anidulafungin)

  

Fluconazole 은 selective patients (not critically ill, unlikely to have a fluconazole resistance ) 에게서 alternative 로 사용할 수는 있다. --> IV or Oral, 800mg (12mg/kg) loading 후 400mg (6mg/kg) daily로 투여

  즉, 최근 fluconazole 의 역할은 candidemia 때 처음부터 주는 항진균제는 아니며, 우선 echinocandin 사용 후 균주를 봐서 fluconazole 로 step-down 하여 변경 가능하다 (clinically stable 한 환자, 과거에 triazole 에 노출이 된 적이 없는 환자, fluconazole 에 susceptible 한 C. albicans 같은 균주라면 가능하다. not C. glabrata, C. krusei)

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  면역력이 정상인 환자에게서 candidemia 가 발생하였을 때 그 원인이 되는 focus는 catheter 일 경우가 많기 때문에 Catheter removal 을 하도록 하고 있으나, Neutropenia 환자에게서 candidemia 인 경우 GI origin 일 수도 있어 removal 필요에 대해 고민해야한다.

  Candidemia 가 발생할 경우 전신으로 퍼질 수 있기 때문에 metastatic focus 를 확인하는 것이 좋다. 안과를 보고 endophthalmitis 발생 여부를 확인해야 한다. 또한 abscess, endocarditis, unremoved foreign body 등을 잘 확인해봐야 한다. 또한 음전시까지 daily culture f/u (혹은 2일마다 culture f/u) 하여 음전을 확인해야 한다. 가능한 echinocandin 을 24시간내 빨리 사용해야 한다. 또한 metastatic focus 가 확인되지 않았다면 음전 후 최소 2주는 항진균제를 투여해야 한다.

  하지만 모든 경우에 echinocandin 을 사용하는 것은 아니다. Echinocandin 이 잘 투여가 안되는 신체 부위가 있다. meningitis, endophthalmitis, urinary tract candidiasis 이다. 이런 경우 liposomal amphotericin B, Fluconazole, Voriconazole 등을 고려해야한다. 또한 모든 candida spp. 에서 Echinocandin 이 Drug of choice 이긴 하지만, Candida parapsilosis 에서만큼은 fluconazole 이 Drug of choice 이다! (균주로 확인되면 약을 바꿔야할지 고민해야 한다.)

* fluconazole, voriconazole 은 BBB를 잘 통과하지만, itraconazole, posaconazole 은 잘 통과하지 못한다. (같은 azole 이라도)

 

 

Invasive aspergilosis

  Galctomannan assay index (aspergilic Ag) : 0.5 이상이면 양성이다. CT, CXR 상에서 Air-Cresent sign (초승달 징후), Halo sign (달무리 징후) 이 보인다. 가장 효과적인 약제는 Voriconazole 이다. alternative drug로 liposomal amphotericin B, echinocandin 를 사용할 수 있다. (fluconazole, Amphotericin B deoxycholate 는 사용못한다.)

 

 

 

Mucomycosis

  CT 상 reverse halo sign (pathologically lung infarction 이 더 진행했다.) 이 보이면 Mucomycosis 를 의심할 수 있다. Galactomannan assay 음성으로 나온다. septation 이 없는 hyphe가 보이며, 치료제로 Liposomal amphotericin B 를 사용한다. (그나마 낫다.) 수술을 하는 경우도 있다.

 

 

폐포자충 폐렴 예방적 치료

 

ALL, allogenieic HSCT

GVHD, HIV, Solid organ transplantation (SOT ; 보통 1년이내, 6개월 정도...), 스테로이드는 하루 20mg, 3주이상 치료시 권장하고 있다. 예방약은 4가지 정도된다.

 

 

  현실적인 상황에서 TMP-SMX 가 국내에서 사용하는 약제인데, Pentamidine 의 경우 inhaler 형태이며, teratogenic 하여 seperate room 에서 사용해야하는 제한점이 있기 때문이다.

 

 

CMV pneumonia, retinitis

CMV retinitis 의 특징적인 안저 소견 :  white retinal necrosis, Vascular sheething, hemorrhage

 

  Gancyclovir 가 Drug of choice 이며, 2~3주 사용 후 안과의사의 소견에 따라 PO 제제인 Valganciclovir 로 유지요법으로 변경할 수 있으며, 보통 1~2개월 정도 사용한다. (부작용 Neutropenia) 또 Gancyclovir 에 듣지 않는 경우 foscarnet 을 사용해 볼 수 있다.

 

CDAD 의 Severity criteria

 

 

Herpes whitlow (헤르페스 손끝염)

간병인이나 의료인에게 발생할 수 있다. acyclovir oint 를 바르게 되면 연고를 통해 옮길 수 있으니 주의해야 한다.

 

 

Catheter-related infection

  Exit site infection 이 가장 흔하며, CoNS (Staphylococcus epidermidis) 균이 가장 흔한 원인 균이다. 불행하게도 catheter 감염은 nosocomial infection 이며 대부분의 경우 Methicillin 내성이다. Vancomycin 을 사용할 수 있겠다. Catheter removal 을 반드시 할 필요는 없겠으나, tunnel infection 이 의심되면 제거해야 하겠다.

  

  카테터 관련 감염증을 진단하기 위하여 배양 양성 시간차 (differential time positivity) 를 측정하는 것을 권장한다. CNS 는 반드시 제거해야 할 필요는 없으나, 동정된 균이 진균, non-tuberculous mycobacterium, Bacillus spp., C. jeikeium, S. aureus, Acinetobacter, P. aerusinosa, S. maltophilia, VRE 에 의한 카테터 관련 감염증이 의심되는 경우는 카테터를 제거하는 것을 권장한다.

 

  임상적으로 카테터 관련 감염증 여부가 불확실하여 카테터를 제거하지 않은 경우에는 적절한 항균제를 사용하고, 48~72시간이 지나서 시행한 혈액배양 검사에서 동일한 균이 동정되었을 때 카테터 제거를 고려한다. 그러나 카테터 관련 감염증이 의심되고 임상적으로 불안정할 때에는 즉시 카테터 제거를 권장한다.

 

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음압격리가 필요한 피부 병변 (Air-borne infection)

* 일반적으로 4가지 : 수두, 홍역, 결핵, 파종성 대상포진 (국소 --> 전신으로 퍼지는 경우)

 

 

면역저하자의 예방접종

생백신은 금기, 이식 9개월 부터 시작.

인플루엔자, 폐렴알균, TDaP, A형 간염, B형 간염

 

 

끝.

2018.  6. 12 - SJH