투석환자 진료시 고려해야 할 5가지 요소, 네번째 전해질

 

 

 

투석환자 진료시 고려해야 할 5가지 요소, 네번째 전해질

 

 

 

혈액내 전해질을 균형있게 맞추는 것은 신장의 중요한 역할 중 하나입니다.

따라서 만성 신부전 환자 및 투석환자에서 전해질은 매우 중요한 문제입니다.

특히 칼륨과 인이 특히 중요하게 봐야할 전해질 입니다.

 

 

칼륨은 3.5~5.1 정도가 정상범위인데,

너무 낮거나 높아도 심장의 부정맥을 일으킬 수 있어 항상 주의해야 합니다.

대부분의 신부전 환자는 소변으로의 칼륨 배출이 잘 되지 않기 때문에 쉽게 고칼륨혈증이 일어나기 쉽습니다.

따라서 신부전환자는 칼륨 섭취를 되도록 줄이고, 

필요하다면 음식물에 포함된 칼륨의 흡수를 막는 약을 복용하여 적절한 칼륨 농도를 유지해야 합니다.

 

 

칼륨을 낮추는 약에는 카리메트, 카슈트, 카로스, 아가메이트 젤리 등

다양한 제형으로 약들이 출시되어 있습니다.

원칙은 식사도중 섭취하여 음식물에 포함된 칼륨을 흡착하여 체내로 흡수되지 않게 하는 것입니다.

 

 

 

투석 환자 중 투석하러 왔는데 숨이 차다거나 기운이 없다고 하면서 혈압이 낮고, 심박수가 느린 경우에

심장 문제도 생각해야겠지만, 고칼륨혈증은 아닐지 의심해봐야 합니다.

ECG 를 촬영하고, 혈액검사도 하여 확인해볼 필요가 있습니다.

고칼륨혈증이 맞다면, 치료는 결국 투석으로 걸러내는 방법인데, 

칼륨은 주로 세포내에 있기 때문에 투석으로 세포외액의 칼륨을 제거하더라도 

나중에 세포내의 칼륨이 혈액으로 다시 빠져나와 다시 칼륨이 상승하는 

rebound 현상을 보일 수 있으니 이점을 유의해야 하겠습니다.

 

다음은 일상에서 할 수있는 칼륨이 많이 포함된 식품과 칼륨 섭취를 줄이는 방법입니다.

주로 야채와 과일에 칼륨이 많이 포함되어 있습니다.

 

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칼륨 함유 높은 식품

 

1) 채소군: 양송이버섯, 고추잎, 아욱, 근대, 물미역, 미나리, 부추, 쑥갓, 쑥, 시금치, 죽순, 단호박, 늙은 호박

2) 과일류: 곳감, 멜론, 바나나, 앵두, 참외, 천도복숭아, 키위, 토마토

3) 곡류: 감자, 구구마, 토란, 현미, 흑미, 보리, 율무 등 잡곡, 옥수수, 팝콘

4) 어육류: 검정콩, 노란콩

5) 유지류: 은행, 땅콩, 아몬드, 잣, 호두, 해바라기씨

6) 기타: 초콜릿, 코코아, 흑설탕, 황설탕, 로얄젤리, 소금대용품(저염간장, 저염소금)

 

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칼륨 섭취를 줄이는 방법

 

 

1) 감자, 고구마, 당근, 무 같은 채소의 칼륨 제거 방법

① 신선한 채소를 사용하여 껍질을 벗긴 후 0.3 cm 두께로 얇게 저며 이용합니다.

② 재료의 10배 정도 되는 따뜻한 물에 하룻밤 동안(최소 2시간) 담가 둡니다.

③ 재료의 5배 정도 되는 물에 5분 동안 끓이거나 헹굽니다.

④ 물을 버린 뒤 여러 가지 요리를 하거나 냉동시켜 놓고 조금씩 사용합니다.

 

2) 푸른 잎 채소, 호박, 버섯 같은 채소의 칼륨 제거 방법

① 채소의 껍질이나 줄기에 칼륨이 많으므로 껍질을 벗기거나 잎을 사용합니다.

② 재료의 10배 정도 되는 물에 2시간 이상 담갔다가 여러 번 물로 헹군 후 조리합니다.

③ 재료의 5배 이상 되는 물에 보통 방법으로 데칩니다.

데친 후 삶아낸 물은 꼭 짜버리고 필요한 경우 다시 물을 넣어 조리합니다.

 

3) 섭취 줄이는 방법

① 잡곡에는 칼륨이 많으므로 흰밥을 섭취합니다.

② 과일은 껍질을 벗겨 먹도록 하며 생과일 보다 통조림 과일(반드시 시럽 제외)을 선택하는 것이 좋습니다.

(단, 당뇨병이 있는 경우 통조림 과일은 피합니다.)

 

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칼륨을 줄이기 위한 과일 섭취 방법

 

1) 칼륨 함량이 높은 껍질을 제거하여 섭취합니다.

2) 말린 과일(건과일)의 경우 신선한 과일 보다 칼륨함량이 2배 이상 높으므로 섭취 주의합니다.

3) 통조림 과일의 경우 칼륨 함량이 낮아 섭취 가능하지만 통조림 시럽은 제외 합니다.

(단, 당뇨가 동반되어 있는 경우 고혈당 발생 위험으로 섭취 주의)

 

 

 

 

 

칼륨을 줄이기 위한 채소 섭취 방법

 

1) 칼륨 함량이 높은 껍질과 줄기부분을 제거하여 섭취합니다.

2) 채소를 얇게 저미는 방식으로 작게 썰어서 충분한 물에(10배 이상) 최소 2시간 이상 담갔다가 헹궈서 조리

합니다.

3) 채소를 끓는 물에 데친 후 여러 번 헹궈서 사용합니다.

 

 

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반대로 음식 섭취를 잘 못한 환자의 경우

(드물게 소변을 보는 신부전 환자 중에서 furosemide 등의 이뇨제를 과량 사용할 경우)

칼륨이 오히려 떨어져 있기도 합니다.

투석액의 칼륨 농도는 2.5~3.0 정도여서 칼륨이 낮은데

투석까지 하면 칼륨이 더욱 떨어질 우려가 있으니 유의해야 합니다.

 

 

 

 

칼륨에 이어 인 역시 투석환자에게 매우 중요한 전해질입니다.

고인산혈증은 주로 장에서 흡수량이 콩팥에서의 배설량이나 투석으로 제거되는 양보다 많을 때

체내에 인이 축적되게 되어 발생됩니다. 

투석 전 혈청 인 농도의 상관없이 투석 1회당 약 800 mg의 인이 제거되며

그 이상으로 인이 섭취되었을 경우 인은 체내에 누적됩니다.

 

 

혈청 인이 증가되면 상대적으로 혈청 칼슘치는 저하되고 

(혈청 인이 혈액속의 칼슘과 결합하여 불용성이 되므로, 결국 ionized Ca 은 낮아짐.)

이 현상을 보상하기 위해 부갑상선이 자극되어

부갑상선 호르몬이 분비됨으로써 칼슘이 뼈에서 빠져 나오게 됩니다.

이 상태가 조절되지 않으면 계속 악화되어서

신부전의 중요한 합병증인 골질환(신성 골이양증) 등이 생기게 됩니다. (통칭하여 CKD-MBD)

골질환의 예로는, 많이 사용하는 관절과 체중을 지탱하는 뼈가 아프거나

쉽게 부러지고 관절염 등이 생길 수 있습니다.

(골밀도 검사를 시행하여 골절 위험도를 예측하는 것도 도움이 되겠습니다.)

또한 심장, 혈관에도 침착되어 동맥경화, 좌심실비대, 심부전의 원인이 되기도 합니다.

 

 

 

 

혈청 인의 수치는 3.5‐5.5 mg/dL로 유지하도록 하며,

식사 인 섭취를 조절하기 위해 하루 인 섭취는 800‐1,000 mg/일로 제한하고,

필요하다면 인결합제를 사용하여 인 흡수를 막습니다.

 

 

초기에는 aluminum based binder 를 사용하였습니다.

3가 이온인 aluminum 에 인이 잘 결합하였으나,

aluminum 은 투석으로 빠져나가지 않아 몸에 침착이되고 (Bone, Brain, Liver) 

부작용으로 Osteomalasia, Anemia, Dementia (투석치매) 등을 유발시켜서

현재는 사용하지 않습니다. 

(따라서 투석환자에서 제산제, 변비약 등으로 aluminum containing 제제 사용시 주의를 해야합니다.)

 

 

현재는 알루미늄 대신 Calcium containing binder 를 사용하며,

2가지 제제가 있습니다. (Ca acetate, Ca carbonate) 

이 중에서 칼슘함량이 적은 Ca acetate 사용이 선호됩니다.

식사와 함께 투여하여야 하며, 부작용으로 Ca 이 증가할 수 있습니다.

(Ca 을 보충하기 위한 목적으로 투여시에는 식사 도중에 투여하는 것이 아니라 식후에 투여합니다.)

 

 

현재는 3세대로 non-metal phosphate binder 를 사용합니다. (Sevelamer) 

Ca x P product 의 증가위험이 없고 micro-inflammation 개선효과

및 LDL 감소에 효과를 보인다고 하여 CV disease 발생 저하에 기여한다고 알려져있습니다. 

하지만 가격이 비싸고, 약 크기가 크며, 다소 효과가 적은 단점이 있습니다.

 

 

* Sevelamer 의 보험기준

 

 

 

다른 3세대 제제인 Lanthanum 이 있는데, aluminum 과 같은 3가 이온이라

효과가 좋지만 장으로 흡수가 안되어 체내 축적이 안된다고 합니다. 

씹어먹을 수 있어 water 제한에 유리한 측면이 있으나

GI trouble 은 단점입니다. 약 크기도 큽니다.

X-ray 촬영시 lanthanum 이 장에 남아있는 것이 보입니다.

 

 

 

* Lanthanum 의 보험기준

 

 

 

 

 

최근 국내에 시판되기 시작한 인결합제 중 Sucroferric oxyhydroxide (Velphoro) 라는 약이 있습니다.

Velphoro 는 iron 이 포함된 인 결합제 입니다.

 

 

 

 

CKD 5 환자에서는 평균 약 12~19알의 약을 복용한다는 보고가 있는데,

Velphoro 는 efficacy 가 높기 때문에 복용 약의 개수를 줄여줄 것을 기대할 수 있습니다.

(Pill burden 은 Sevelamer 와 비교해서 1:3 정도로 적다.)

 

* 약제별 efficacy : Sevelamer 0.6 / Ca Carbonate 0.75 / Lantanium 1.0 / Velphoro 1.6

 

또한 Sevelamer 를 사용하면 iPTH 가 증가하는 경향이 있는데,

아마도 sevelamer 의 selectivity 가 낮아 vit D 와 binding 하여 발생했을 것으로 추정합니다.

하지만 velphoro 는 selectivity 가 높습니다. 즉 PTH 를 상승시키지 않는 장점이 있다고 합니다.

pH 2 에서 capacity 증가하므로 위에서 부터 P 흡수 안되게 하는 특성이 있습니다.

보험기준은 P 6.0 부터 시작하여 4.0 이상일때 유지 가능하며, 1알 당 1697원 정도의 가격을 나타냅니다.

한편 약제 복용시 iron 흡수는 minimal 하다고 알려져 있습니다.

 

 

 

 

사실 인 결합제 사용 전에 인섭취를 제한하는 것이 더 중요합니다.

하지만 혈액 투석 중 6‐8 g/회 아미노산이 손실되어

단백질 보충을 위해 혈액투석환자에게 1.2 g/kg IBW/일 권고되므로,

단백질 섭취에 따른 인 섭취는 불가피합니다. 따라서 단백질 g당 인함량이 중요합니다. 

 

인은 음식을 통한 천연 인산, 가공식품에서 가공 과정 중에 첨가된 인,

식사보조제나 약물에 포함된 인산이 주요 공급원이 됩니다.

동물성 식품에 포함된 인은 약 40‐60%가 흡수되고

식물성 식품에 포함된 인(퓌틴산.Phytate)은 20‐50%정도 이지만

가공 식품 속의 인은 거의 100% 흡수됩니다. 

 

식사를 통한 인의 섭취는 가공식품 섭취로 인해 증가하고 있지만

가공 식품의 영양 성분에 인이 적혀있지 않아 인섭취 조절에 어려움이 있습니다.

이러한 섭취는 700‐800 mg/일 정도 된다고 보고되고 있습니다.

 

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식사 인 섭취 줄이는 방법

 

1) 하루 인 섭취는 800‐1,000 mg/일로 제한합니다.

2) 인 대 단백질의 비율이 12 mg/g이하인 식품으로 섭취합니다.

3) 높은 인을 함유한 식품 섭취는 자제합니다.

  ① 우유 및 유제품: 치즈, 초코릿, 응축 우유, 아이스크림, 밀크쉐이크

  ② 건과류: 캐슈넛, 아몬드, 피스타치오, 마른 코코넛, 호두

  ③ 음료: 콜라, 맥주

  ④ 채소: 당근, 옥수수, 완두콩, 고구마

4) 인의 함량은 감소하지만 질소(단백질) 함량엔 영향이 적은 끓이는 조리법을 이용합니다. 끓이면 채소는 51%, 콩류는 48% 육류 38% 인이 감소합니다.

5) 가공식품의 섭취를 줄입니다.

 

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또한 투석환자의 경우 여러 이유로 PTH 상승으로 부갑상샘기능항진이 발생하기 쉽습니다.

그 이유는 신장 기능의 저하로 vit D 의 활성화가 되지 않아

혈청 칼슘이 부족해지므로서 PTH 분비가 촉진되는 이유가 있고

다른 이유로 신장 기능의 저하로 인 배출이 감소되면 혈청 인이 증가하고

FGF23 이 따라서 증가하면 

vit D 의 활성이 억제되어 혈청 칼슘이 부족해지므로서

PTH 분비가 촉진되는 메커니즘도 있습니다.

 

 

 

 

부갑상샘 기능항진에는 Primary / Secondary / Tertiary 가 있는데,

위에서 언급한, 신장기능의 저하로 인한 PTH 상승이 Secondary Hyperparathyroidism 이 되겠고,

Primary Hyperparathyroidism 은 부갑상샘 자체에 선종이 생겨서

PTH 가 비정상적으로 많이 분비되는 상황을 말합니다.

한편 Tertiary Hyperparathyroidism 은

신부전환자에서 Secondary hyperparathyroidism 이 지속될 경우

부갑상샘 세포가 계속 자극을 받아 마치 암처럼 PTH 분비하는 세포의 autonomy 가 발생하여

스스로 PTH 를 계속 분비하는 상황을 말합니다.

이럴 때에는 수술이 근본적인 치료가 됩니다.

 

 

 

 

투석환자에서 PTH 는 보통 1~3개월 마다 f/u 하며 (기관마다, 환자마다 다를 수 있습니다.)

PTH 의 목표치는 단체마다 다르지만, 우리나라 가이드라인의 경우 150~300 정도로 맞추고 있습니다.

PTH 를 낮출 수 있는 약제에는 다음과 같은 약들이 있습니다.

 

 

Vitamin D 제제

 

Hyperparathyroidism 을 치료하기 위해 활성화된 Vitamin D 제제인 Calcitriol 이나 

간에서 활성화가 되는 alphacalcidol 을 사용하였는데,

Ca 의 증가를 최대한 막기 위해 새로 개발된 약이 

Selective Vitamin D receptor agonist 인 Paricalcitol (젬플라)이 출시되었습니다.

이 약제의 장점은 부갑상선의 Vitamin D receptor 에만 작용하고, 

장에서는 작용하지 않아 Ca, P 흡수 증가효과가 적은 장점이 있습니다. 

따라서 Ca 수치가 약간 높은 경우에도 사용이 가능하겠습니다.

또한 주사제이므로, 경구약제의 pill burden 도 줄일 수 있습니다.

 

 

 

 

* Zemplar 보험 기준

 

 

 

Calcimimetics

 

Cinacalcet (Regpara) 이 있습니다.

부갑상선의 Calcium binding receptor 에 작용하여 PTH 의 감소를 유도합니다. 

PTH 의 생성과 분비를 모두 낮춥니다.

Ca 의 증가 없이 PTH 를 효과적으로 낮출 수 있지만,

hypocalcemia 의 위험이 있어 Vitamin D receptor agonist 와 함께 사용하는 경우가 많습니다.

고칼슘혈증을 동반한 고인산혈증/부갑상선항진증에 효과가 좋습니다.

Ca 8.4 이하이면 중단해야하며, 최대용량은 4T 까지 사용 가능합니다.

 

 

* Cinacalcet (Regpara) 의 보험기준

 

 

 

 

수술

 

Parathyroidectomy 의 수술적 치료는 약물치료에 반응이 없을 때 시행합니다.

특히 약물치료에도 PTH 조절이 안될 경우 Parathyroid scan 을 시행하여

Tertiary hyperparathyroidism 은 없는지 확인해보아야 하겠습니다.

 

 

 

 

* 우리나라 가이드 중 Ca, P, PTH 의 Target range

 

 

 

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