투석으로 제거되는 고혈압약 / 제거되지 않는 고혈압약 : ACE inhibitor, ARB, Aldosterone antagonist, Beta blocker, Calcium channel blocker, Alpha-adrenalgic blocking agents, Vasodilator
Pharmacokinetics of select antihypertensive agents in hemodialysis
ACE inhibitor
대부분의 ACEi (fosinopril 은 제외) 는 투석으로 제거됩니다. 투석으로 제거된다고 해도 대부분 심각한 문제가 되지는 않습니다. 한편 투석 중 제거되므로 투석 중간에 발생하는 저혈압 이벤트를 막아주는데 도움이 될 수도 있습니다. 보통 ACEi 는 매일 투여가 원칙이나, lisinopril 같은 경우는 반감기가 말기신부전환자에서 길어지기 때문에 (주로 신장 배설하므로) 일주일에 3번만 투여해도 혈압조절효과가 좋습니다. 만일 약물 순응도가 좋지 않은 분이라면, 투석 후 (일주일에 3번) 약을 드시게 하는 방법도 있겠습니다.
ARB
ARB 제제 혈압약은 투석으로 제거되지 않습니다. 또한 하루 한번 복용하는 방식이므로 간편합니다. 하루 한번 복용하는 혈압약을 야간에 투약하는 것은 새벽에 혈압이 갑자기 증가하는 현상 (투석환자들 중 이런 혈압 패턴이 많습니다.) 을 최소화하고 투석 중 저혈압 발생을 줄일 수 있는 방법 중 하나입니다.
Aldosterone antagonist
Aldosterone antagonist 는 심부전 환자에서 좋은 선택지가 됩니다. 다만 연구는 제한적인데, 고칼륨혈증의 위험성 때문입니다. 대부분의 투석환자는 소변량이 없기 때문에 고칼륨혈증이 생기는 원인은 신장외 요인일 것 같습니다. (위장으로의 칼륨 배출을 억제 등) 몇몇 연구에 의하면 (하루 spironolactone 25~50mg 씩 줬던 연구) 수축기 혈압을 11정도 하강시키는 효과가 있었고 칼륨을 4.6 에서 5.0 정도로 올리는 정도였다는 보고가 있었습니다.
Beta blocker
Beta blocker 는 급성 관상동맥 질환 환자에서 항고혈압제로 투여해야하는 약이며, 심부전환자에서도 RAAS inhibitor 와 함께 추가해야하는 약입니다. 한 연구에서는 투석환자에게 atenolol 을 투여했을때 17 정도 수축기 혈압이 떨어졌다는 보고가 있었습니다. (투석 중 저혈압 이벤트 없이.) beta blocker 의 중요한 부작용으로 서맥, 발기부전, 피로감, 지질 및 당 대사이상 등이 있습니다. 투석 환자에서, Propranolol 이나 nadolol 같은 non-selective Beta-adrenalgic blocker 들은 exercise-induced hyperkalemia 혹은 fasting-induced hyperkalemia 를 유발할 가능성이 있습니다. 반면 metoprolol 같은 selective Beta-adrenalgic blocker 의 경우 그러한 부작용이 없습니다. 대체로 beta blocker 는 투석하시는 분들에게 효과적이고 유용하게 사용할 수 있는 약제입니다. 수용성 beta blocker 인 atenolol 이나 metoprolol 은 투석으로 걸러지기 때문에 부정맥 악화를 막기 위해서는 투석 후에 보충이 필요할 수 있습니다. metoprolol 은 간으로 주로 대사되기 때문에 용량 조절이 필요 없으나 atenolol 은 주로 신장으로 대사되므로 투석 환자들에게서 반감기가 길어질 수 있습니다. (이러한 성질을 이용하여 순응도가 떨어지는 분들은 투석 후 드시게 하는 방식으로 응용가능합니다.)
* non-selective Beta-adrenalgic blocker : Propranolol, Nadolol
* selective Beta-1 adrenalgic blocker : Metoprolol, Atenolol, Nebivolol, Esmolol
* combined alpha and beta blocker : Carvedilol, Labetelol
Calcium channel blocker
Calcium channel blocker (CCB) 는 투석환자에게 혈압을 낮추는데 효과적으로 사용되며, volume overload 인 환자분에게도 효과적입니다. 최근 연구에서는 amlodipine 의 경우 투석 중 혈압저하 위험없이 수축기 혈압을 10 정도 낮춘다는 보고가 있습니다. Dihydropyridine CCB (amlodipine, felodipine, nicardipine 등) 은 혈관의 smooth muscle Ca channel 의 highly selective inhibitor 입니다. 따라서 효과적으로 systemic vascular resistance 를 낮출 수 있습니다. Dihydropyridine CCB (diltiazem, verapamil) 의 경우 좀 더 myocardial selective 합니다. beta blocker 와 같이 사용할 때 주의해야하는데, 심근 수축력을 저하시킬 수 있고 bradycardia 등의 위험이 증가할 수 있기 때문입니다.
* Dihydropyridine CCB : amlodipine, felodipine, nicardipine 등
* Non-Dihydropyridine CCB : diltiazem, verapamil - more myocardial selective
CCB 는 투석으로 제거되지 않기 때문에 투석 후 추가로 더 복용할 필요는 없습니다. 또한 대부분 약제가 하루 한 번 복용이 가능하기 때문에 간편합니다.
Alpha-adrenalgic blocking agents
Alpha-adrenalgic blocking agents (Doxazosin, Prazosin, Terazosin 등) 은 혈압조절에 자주 사용하는 약제는 아닙니다. 하지만 투석 환자에서 여러가지 혈압약을 사용해도 혈압조절이 안될 경우 추가해 볼 수 있고 비교적 안전합니다. 투석으로도 제거되지 않아 투석 후 추가복용이 불필요합니다. 기립성 저혈압을 방지하기 위해 저녁에 투여하는 것이 선호됩니다. 이러한 약제는 투석 중 혈압저하가 있는 분에게는 피해야 하며, midodrine 과 같이 사용해서도 안됩니다. (because of its counteracting effects on alpha adrenalgic stimulation)
Vasodilator
Hydralazine 과 isosorbide dinitrate 는 potent vasodilators 이며 혈압약에 반응이 없는 고혈압 환자에서 효과적으로 사용할 수 있습니다. 다만 하루 세 번이상 약을 복용해야 하므로 pill burden 이 문제가 될 수 있습니다. hydralazine 은 투석으로 제거되지 않으며 isosorbide dinitrate 는 투석으로 제거되므로 투석 후 extra dosing 이 필요합니다. vasodilator 를 사용시 교감신경이 reflex stimulation 받아 tachycardia 를 유발할 수 있습니다. 이를 상쇄시키기 위해 Beta blocker 를 같이 투여해야 합니다. hydralazine 의 부작용으로 fluid retention 이 생길 수 있고 드물게 drug-induecd lupus-like syndrome (관절통, 근육통, 관절 부종, 심막염, 흉박염, 발진, 발열 등) 이 생길 수 있습니다.
Minoxidile 은 hydralazine 보다 좀 더 강한 vasodilator 입니다. 하루 한 번 혹은 하루 두번 정도로 복용하기 때문에 Hydralazine 이나 isosorbide dinitrate 에 비해 간편합니다. Minoxidil 은 효과가 강하면서 투석으로도 대부분 제거되지 않기 때문에 fluid retention 이 더 잘 생깁니다. 투석으로 조절되지 않을 경우 중단해야 할 수도 있습니다.