심전도 후려치기 (1)

심전도 후려치기 (1)




1) 심전도의 기본 원리

심근의 탈분극이 (+) 전극을 향해 올 때 심전도에서는 상향파가 그려진다.

심장은 우심실이 앞쪽에 있고, 중격을 사이에 두고 뒤에 좌심실이 위치한다. 우심실은 폐순환을 위한 펌프 역할도 하지만 주로 좌심실로 혈액을 보내는 혈액 저류소의 역할을 한다. 따라서 좌심실은 우심실에 비해 근육량이 훨씬 많고 전기 흐름의 방향은 좌심실 쪽을 향하게 된다. (흉부유도 V5-6에 근접)
V1, V2 에서는 내려가고, V3, V4 에서는 이행기를 거쳐 V5, V6 에서는 올라가는 것이 정상.




* MCL (modified Chest lead)
  중환자실에서 모니터 용으로 많이 이용
  3개 전극 (왼편 어깨 (-), 오른편 어깨 (접지), 원하는 위치에 흉부유도 (+))




2) 사지유도 전극의 방향

(1) Lead I : RA (-) --> LA (+)
(2) Lead II : RA (-) --> LL (+)
(3) Lead III : LA (-) --> LL (+)
(4) Lead aVR : LA/LL (-) --> RA (+)
(5) Lead aVL : RA/LL (-) --> LA (+)
(6) Lead aVF : RA/LA (-) --> LL (+)


...



3) 심전도를 보고 심박수 계산

심전도 기록 속도는 2.5 cm/s
즉 2.5cm = 1s = 1000 msec
모눈종이 큰 눈금 5mm = 200 msec
작은눈금 1mm = 40 msec

QRS 파가 1.5 cm 간격으로 나온다면, 큰 눈금 3개이므로 600 msec
1분은 60000 msec 이므로, 분당 심박수는 100 회/분

QRS 파가 1cm 간격으로 나온다면, 큰 눈금 2개이므로 400 msec
분당 심박수는 150 회/분

계산하기 어려우니 외울 숫자.

QRS 와 QRS 사이에 큰 눈금이 n 개 있다면, 300 을 n 으로 나누면 됨.





4) 심전도의 기본 파형






(1) P 파

심방의 탈분극, P wave duration 은 100 msec (작은 눈금 2개 반)





* 좌심방 확장의 심전도
- P wave 가 넓어질 뿐 아니라 우심방 P 파와 좌심방 P 파의 사이가 벌어지는 notching 이 발생 (P-mitrale) V1 에서도 P파의 후반부가 주로 아래로 가고 깊어지는 모양을 나타냄.
- 예 ) 심방세동에서의 좌심방 확장



* 우심방 확장의 심전도
- 우심방 확장은 P wave 의 아래 위로 길어지는 효과를 갖게 되어 Lead II 에서 P wave 크기가 2.0~2.5 mm 이상 커지는 것으로 나타남. 또한 V1 유도에서도 P wave 의 크기가 커진다.




(2) QRS complex

심실의 탈분극, 80 msec 이내
처음 뾰족하게 올라가는 파형을 R파
R파 전에 밑으로 내려가는 파를 Q파
R파 다음에 내려가는 파를 S파
그 외 rS 파, QS 파도 있다.



(3) PR 간격

P 파의 시작점에서 QRS 시작점까지
전기가 심방에서 심실까지 도달 할 때의 시간
임상적으로는 방실전도계를 통과하는데 걸리는 시간
정상은 5mm 큰 눈금 한 개인 200 msec 이내.



(4) QT 간격

QRS 파의 시작에서 T 파의 종료시점
재분극에 걸리는 시간
심박수에 영향을 많이 받는다.
정상은 5mm 큰 눈금 2개. 400~440 msec 이내.



(5) T 파

먼저 탈분극한 심실의 세포들이 더 늦게 재분극을 한다.
탈분극이 (+)를 향해 올 때 QRS 는 상향하고,
재분극은 (+) 에서 멀리 떠나므로 T 파는 상향이 된다.
(만약 재분극이 (+) 를 향해 올 때 T 파는 하향)
결론적으로 T 파는 QRS 파와 같은 방향으로 움직인다.

심실의 재분극은 탈분극에 비해 시간이 많이 걸리는데, 심전도로는 QT 간격으로 측정하며, 이는 QRS 파의 시작 시점으로부터 T 파의 종료 시점까지로 정의.

QT 간격은 QRS 파의 폭이 포함되어 있으나 시간이 상대적으로 짦고 측정하기 편리하므로, 재분극을 해석한다. QT 간격은 즉 심실 재분극에 걸리는 시간을 의미하며, 심박수에 영향을 많이 받는다. 심박수가 빠르면 짧아지고, 심박수가 늦으면 길어진다. 보통 RR 간격 (QRS 파와 QRS 파 사이 간격) 의 절반정도를 넘지 않아 평균 400 msec, 즉 큰 두 눈금 이내이다. (심박수로 보정하기도 한다.)

심방의 재분극은 QRS 파에 묻혀 잘 보이지 않는다. 크기도 작고, 임상적으로 중요성도 떨어진다.

...



5) 심장 전기 흐름의 방향

체격에 따라 약간의 차이는 있지만 기본적으로 우상에서 좌하 방향이다.
  - Lead I 에서 P/QRS/T 는 모두 위를 향해야 정상이다.
  - Lead aVR 에서 P/QRS/T 는 모두 아래를 향해야 정상이다.
  - Lead V1, V2 에서 QRS 는 아래로 향한다.
  - Lead V5, V6 에서 QRS 는 위로 향한다.





6) 심전도의 Axis (Electric Axis)

I 과 aVF lead 의 방향을 살펴 본다.
I 과 aVF lead QRS 파의 벡터 크기로 방향을 가늠한다.
정상은 0~90도까지를 말한다. (여유를 두면 -30 ~ + 105도까지)

QRS 파의 방향을 잘 모를 때.
QRS 파가 가장 분명하게 나타난 유도에서 그 QRS 파 아래/위로 수직선을 그어 확인 가능하다.
심실 빈맥의 방향 : No man's land




* LVH 와 RVH 의 심전도 소견
QRS 파의 폭은 심실내막으로부터 심실외막까지 전기가 도달하는데 걸리는 시간을 의미한다. 따라서 심실비내가 있으면 QRS 파 폭이 넓어지게 된다.



* LVH 의 심전도 소견 예시 (LAD)
Lead I 의 QRS (+), Lead aVF 의 QRS 는 (-)
흉부 유도의 방향에는 큰 차이는 없으나, QRS 파의 높이가 훨씬 강조되는 특징
V1, V2 에서 아래로 더 깊이 QRS 가 내려가고, V5, V6 에서 키가 더 커지는 특징이 있다.

* LVH 심전도 기준 (여러가지가 있으나)
SV1 + RV5 (or RV6) 가 35 mm 이상 또는 RV5 (or RV6) 가 25 mm 이상일 때.






* RVH 의 심전도 소견 예시 (RAD)
Lead I 의 QRS (-), Lead aVL 의 QRS 는 (-), Lead aVF 의 QRS 는 (+)
Lead V1 에서는 upright R

* RVH 의 심전도 기준
V1 에서 R 파가 S 파보다 크거나, RV1 + SV6 가 11mm 이상일 때 
(즉 V1에서 올라간 R 파의 높이와 V6 에서 아래로 내려간 S 파의 높이 합이 11mm 이상일 때.)






7) 정상 동율동의 기준

  - P wave 의 정상 axis
  - 일정하고 정상인 PR 간격 (120~200 msec)
  - 일정한 P wave 의 모양
  - 분당 60~100 회

* 방실 결절의 해부학적 위치 : 우심방에서 심방중격 쪽의 아래에 위치




8) 심실의 전기 흐름

심실 안에서도 전기는 심실중격에 가장 먼저 전달되어 탈분극을 일으킨다. 특히 중격의 왼쪽에서 오른쪽으로 향하는 탈분극이 가장 먼저 일어난다.
중격이 먼저 탈분극을 일으키는 이유는 먼저 수축하여 단단해져 가운데에서 지지하는 역할을 하기 때문이다.



* septal q

V1 에서 QRS 파는 아래로 향하나 가장 초기에 중격의 왼쪽에서 오른쪽으로 향하는 전기는 잠시 상향파를 보인다. V6 에서는 QRS 파가 상향을 그리나 그 직전에 심실 중격의 전도로 잠시 내려갔다가 크게 올라오는 모양을 가지게 된다. 이 작은 q 파를 septal q wave 라고 한다.
(Septal q 는 주로 V5, V6 에서 보이고, V1, V2 에서는 small r 로 나타난다.

심실 중격이 두꺼워지는 비후성 심근증에서 심실 중격이 비후되면 septal q 파가 깊어진다.
심근 경색증에서 나타나는 Pathologic Q wave 는 정상적인 septal q 와는 달리 깊이가 4mm 이상이거나 R파의 1/3 ~ 1/4이상 또는 폭이 40 msec 이상으로 정의된다.






9) V1 에서 QRS 파가 아래로 향하지 않는 경우

  1. RVH ( 전기를 앞으로 끌어당겨서 )
  2. RBBB ( 우선 좌심실로 갔던 전기가 우심실로 돌아오며 )
  3. VPC, V.tachycardia ( 좌심실의 어느 곳에서 전기를 만들어 우심실 방향으로 오게 되면서 )


...



10) 전도차단

전도차단이 발생하면 우각이든 좌각이든 심실 탈분극 과정이 늦어지며 QRS 파의 폭이 120 msec 이상으로 넓어지게 된다.


(1) 우각차단 (RBBB)

V1 에서 토끼귀 모양, 특히 왼쪽 귀가 더 큰 것이 RBBB 의 특징 (오른쪽이 더 큰 경우 RBBB 가 아니다.), Lead I, V6 에서 Slurred S






(2) 좌각차단 (LBBB)

V1 에서는 작은 r 파나 QS 파를 보이는 반면, V6 에서는 폭이 넓고 모두 위를 향하는 상향파를 보이게 된다. (septal q 가 없어지고 V6 에서 wide upright R 을 보이게 된다.)




좌각분지는 좌전속(LAF)과 좌후속(LPF)의 둘로 나뉘는데, 이 둘 중 어느 하나만 차단되는 경우에는 QRS 폭이 넓어지지는 않고 전면에서 QRS axis 를 변화시키는데, LAHB 는 LAD, LPHB 는 RAD 를 보이게 된다.

심실 기외수축이 좌심실에서 생기면 QRS 모양이 이상하지만, 우심실에서 생기는 경우 좌심실 쪽으로 흐르므로, wide QRS 이지만 정상적인 흐름과 유사하게 보인다.




끝.
2018. 8. 3 - SJH


댓글(2)

  • 2018.09.29 08:56 신고

    * 심전도를 보고 심박수를 구하는 또 하나의 방법

    --> standard 심전도의 경우 한 번 찍는데 10초가 반영되므로, QRS complex 의 개수를 세어 6을 곱하면 분당심박수가 나온다.

    --> 예를 들어 QRS complex 가 7번 나왔다면, 10초 동안 7번 뛴 것이니 1분동안은 42회 박동한 것이 된다.

  • 관리자
    2018.12.06 19:59 신고

    PRWP(poor R wave progression) is defined by R wave height ≤ 3 mm in V3.

    Poor R wave progression 의 감별진단
    1. Prior anteroseptal MI
    2. Left Ventricular Hypertrophy
    3. Right Ventricular Hypertrophy
    4. Inaccurate lead placement (e.g. transposition of V1 and V3)
    5. Dilated cardiomyopathy
    6. May be a normal variant

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