심전도 후려치기 (3) - 빈맥 부정맥

심전도 후려치기 (3) - 빈맥 부정맥





빈맥 부정맥의 기전


1. 비정상 자동능 (abnormal automaticity)
 : 원래 정상적인 상황에서는 전기를 만들어 낼 능력이 없는 심근세포가 그 능력을 가지게 되는 것.
  - Accelerated Junctional Rhythm
  - Ectopic atrial tachycardia
  - Digitoxicity 로 발생하는 PAT with block

시간이 가며 박동이 빨라지는 warming-up 현상이 있다.
빈맥이 멈출 때에도 갑자기 멈추지 않고 서서히 단계적으로 정상으로 돌아온다.



2. 방아쇠성 활동 (triggered activity)
먼저 있었던 탈분극이 방아쇠로서 역할을 한 이후에 발생.
후분극(after-depolarization) 이라고도 함. 
주로 세포 내 Ca 이온이 증가하는 것 때문에 발생함.

발생하는 시간에 따라 2가지로 분류
1) 조기 후분극 (EAD : Early after-depolarization)
 : 막전위가 완전히 재분극하기 전, 재분극 도중에 발생
 : Aconitine, Quinidine 같은 약물 영향
 : Long QT 증후군에 발생하는 부정맥, Torsades de pointes 의 발생 기전

2) 지연 후분극 (DAD : Delayed after-depolarization)
 : 막전위가 완전히 재분극한 이 후에 발생
 : Digitoxicity, Catecholamine 때문.



3. Reentry
빈맥발생의 가장 흔한 기전
전기가한번 만들어지면 흘러내려가고 소멸해야 하는데, 장애물을 만나면 우회를 해 와류를 일으키며 다시 장애물의 상부로 올라가고 다시 내려오는 것을 반복하며 맴도는 현상
전도성이 균일한 조직에서는 생기지 않음
전도성이 다른 두 개 이상의 전도로 존재시에 발생
(선천적인 경우 - WPW, AVRT / 후천적인 경우 - Post MI VT)
--> 심근경색 이 후 일부 심실근육이 괴사하고 scar 가 생기면 전기가 흐르지 못하는 장애물로 작용함.

* 회귀성 빈맥은 시작이나 종료가 급작스러운 특징
* WPW 증후군은 심방과 심실이 전기적으로 절연이 되어 있어야 되는데 선천적으로 이러한 절연이 완전하지 않아 Bypass tract 이나 accessory pathway 를 통해 전도가 가능한 것.

...




빈맥의 감별진단 (빈맥심전도 쉽게보기) **


Narrow QRS (<120ms)
Wide QRS (>120ms)
Regular RR
PSVT (AVNRT, AVRT)
Atrial tachycardia
Atrial flutter
Ventricular tachycardia
SVT with BBB
Antidromic AVRT
Irregular RR
Atrial fibrillation
Multifocal atrial tachycardia
WBW with atrial fibrillation


1. Narrow QRS, Regular RR
  - PSVT 가 가장 흔하다. 심박수가 150 이면 A. flutter 를 의심.
  - adenosine 을 적용해서 빈맥이 종료되면 PSVT, 아니라면 나머지 2가지 의심.


2. Narrow QRS, Irregular RR
  - 일단 심방세동으로 간주, P wave 를 자세히 본다.
  --> 뚜렷한 P wave 가 없으면 심방세동, 서로다른 P wave 가 있으면 multifocal atrial tachycardia (MAT)
  * MAT : 심장의 여러곳에서 P 파가 만들어지고 모양이 서로 다르고, PP 간격, RR 간격이 모두 다르다. 주로 호흡부전, 패혈증, Theophylline, Digoxin 등의 약물중독이 원인이 된다.


3. Wide QRS, Regular RR
  - 일단 심실빈맥으로 간주 (특히 심근경색이나 심근증이 있는 경우는 더!)
  - SVT 에서 wide QRS 를 보이는 경우
  (1) BBB, (2) antidromic AVRT, (3) 편위전도 (Aberrant conduction)
  --> 동율동으로 돌아온 리듬이 BBB를 보이고, 이 QRS 가 빈맥때와 같다면 원인은 BBB
  --> 동율동으로 돌아온 리듬에서 델타파가 있다면 antidromic AVRT
  --> 편위전도 : functional BBB (심실의 좌우각은 각각 불응기가 다르다. 빈맥일때만 각차단이 나타나고, 맥박이 빠르지 않을때는 정상이므로)


4. Wide QRS, Irregular RR

  - 일단 심방세동이 동반된 WPW 증후군으로생각.
  - cf. Torsades de points 로 혼동이 가능하나 리본이 꼬인 것 같은 전형적인 형태를 띠므로 구분 가능하다.








< 심실부정맥 >


심실조기박동 (Ventricular premature complex)



심장질환이 없는 환자에게서 발견된 VPC 는 치료하지 않는다.
VPC 에 증상이 있더라도 위험성이 없다는 것을 잘 설명하고 안심시킨다.
증상이 심한 환자라면 Beta block 정도를 고려해 볼 수 있다.
항부정맥제가 VPC 를 줄일 수 있지만 기질적 심장질환이 있는 환자에게는 오히려 항부정맥제 사용이 사망률을 증가시킬 수 있다. (Class Ic 항부정맥제)

심장혈관 질환의 위험인자가 동반된 경우라면 이에 대한 적절한 평가와 치료를 우선적으로 해야한다. (예를 들면 관상동맥질환.)
이러한 경우 VPC 는 심장질환의 표현양상, 연장선상에서 보아야 한다.

3개의 VPC 가 연속되어 나타나면 심실빈맥(VT) 라고 한다.
30초 이상 지속되면 지속성 심실빈맥 (Sustained VT)
30초 미만으로 지속되면 비지속성 심실빈맥 (non-sustained VT)

* 심근경색 후 Q wave 가 생겼는데, ST 분절이 회복되지 않고 지속적으로 상승해 있다면 심실류를 의심해 볼 수 있다. --> MI 이 후 심장근육에 scar 가 생기면서 얇아져서 바깥으로 부풀어 오른 모양 --> 회귀기전에 의해 VT 가 발생할 수 있다. --> VT 가 지속되면 V. fib 으로 넘어가 심장돌연사 할 수 있다. --> ICD 삽입술이 필요할 수 있다.

* 심장기능이 좋지 않은 환자에서 VT 가 지속될 경우 심박출량을 유지할 수 없고, 심근허혈이 진행하면서 심실세동이 발생하기 쉽다. 심실세동이 발생하면 전혀 심박출량이 없고 서서히 심장이 멎게 된다.

* ICD 삽입 환자의 X-ray
  --> SVC-shock coil / RV-shock coil









심실빈맥 (Ventricular Tachycardia)


빈맥은 기전에 따라 심실빈맥과 심실상빈맥으로 나눌 수 있지만, 심전도만으로는 기전을 알기 어려워 편의상 wide QRS, narrow QRS 빈맥으로 나눈다. (QRS 기준은 120 ms, 눈금 3칸 기준)

* 넓은 QRS 빈맥 (Wide QRS Tachycardia)


심실상빈맥이 wide QRS tachycardia 로 나타났을때 생각해야 할 상황
(1) 원래 bundle branch block 이 있다.
(2) 편위전도 (aberrant conduction) 이 생겼다.
(3) 방실 회귀빈맥이 역방향으로 발생했다. (antidromic atrioventricular reentrant tachycardia)


심실상빈맥이라 할지라도 좌심실 기능이 크게 떨어져 있는 경우라면 cardiogenic shock 이 올 수 있다. 그러므로 감별진단을 위해 adenosine 이나 verapamil 같은 약물을 먼저 투여하느라 시간을 지체하기 보다는 DC cardioversion 으로 즉시 sinus rhythm 으로 전환하는 것이 유리하다.

즉 wide QRS tachycardia 는 진단이 확실해질 때까지 일단 심실빈맥 (VT) 로 간주해야 한다!!

shock 상태의 wide QRS tachycardia 환자에게 100 J 의 synchronized DC cardioversion 을 시행한 후 동율동으로 전환 이후 ECG 가 Q wave 가 있으면서 (심근경색이 오래지났음에도) ST 상승이 있다면 심실류가 생겼음을 알 수 있고, 처음 wide QRS tachycardia 는 VT 임을 생각할 수 있다.

이러한 환자에게서 VT 발생의 예방을 위해 Beta blocker 와 Amiodarone 을 처방하고, 심장돌연사 방지를 위해 ICD 시술이 필요하겠다.

* 심실류 ECG 예시



* R-on-T phenomenon
  : VPC 가 vulnerable period 에 발생하면 심실세동으로 전환된다.













...






< 심방부정맥 >



심방조기박동 (Atrial Premature beat)


생명을 위협하는 부정맥은 아니다.
증상이 없다면 항부정맥제를 사용할 필요는 없다.
(증상이 있고, 심실 기능이 정상이면 다양한 항부정맥제를 고려해 볼 수 있다. e.g. Beta blocker) 









심방세동 (Atrial fibrillation)



* 심방세동의 분류
Paroxysmal AF : 특별한 치료를 하지 않아도 일주일 내로 저절로 동율동으로 돌아오는 AF
Persistent AF : 일주일 이상 지속되거나 약물 또는 DC cardioversion 을 통해 동율동으로 돌아오는 AF
Long-standing AF : 지속시간이 1년 이상인 경우
Permanent AF : 환자와 의료진이 심방세동인 상태를 받아들이고 더 이상 동율동 회복을 위한 치료를 하지 않는 경우



* 급성 심부전을 동반하는 new onset atrial fibrillation 은 동율동전환을 적극적으로 고려한다.

심방세동이 발생한 지 48시간 이내이면 혈전의 가능성은 거의 없다고 볼 수 있으며, 헤파린을 투여한 후 cardioversion 을 실시할 수도 있다.

심방세동의 발생 시기가 뚜렷하지 않은 경우에는 경식도 초음파를 통해 좌심방 및 좌심방 appendage 에 혈전이 없다는 것을 확인한 후 헤파린을 투여하면서 cardioversion 을 시도해 볼 수 있다. 만일 혈전이 발견된 경우 최소 3주 이상 와파린을 사용한 후 cardioversion 을 시행한다.
(NOAC 을 사용할 경우 3주보다더 짧은 기간을 사용한 후 cardioversion 을 시행할 수 있다.)

구조적인 심장질환이 없는 경우라면 Class Ic 약물인 propafenone, flecainide 등을 사용할 수 있으며, 협심증이 있는 환자라면 sotalol 도 가능하다. 하지만 심부전이 있거나 좌심실 기능이 떨어져 있다면 이러한 약물은 금기이며, 이 때는 Amiodarone 을 사용해야 한다.

또 제세동 이후에 좌심방 기능이 정상화되기까지는 시간이 걸리므로, 이 기간동안에도 혈전이 발생할 수 있으므로 4주간 와파린 투여를 지속해야 한다.

...


* 증상이 있는 paroxysmal AF 환자에서 항부정맥제가 잘 듣지 않을 경우 전극도자 절제술로 치료해 볼 수 있다. (paroxysmal AF 는 폐정맥에서 빈맥이 발생하여 좌심방으로 전달될 가능성이 많다. 이러한 경우 양쪽 폐정맥을 전극도자절제술로 고립시키는 방법으로 완치를 기대해볼 수 있다.)

방실접합부 : 심방과 심실의 한 부분을 의미. 경계가 분명하지 않은 AV node 를 포함하는 부위로 병적인 상황에서 전기를 만들 수도 있고, 경우에 따라서는 한 번 만든 전기가 흘러가 소멸되지 않고 맴도는 수도 있음.



* Permanent AF 에서 뇌경색 예방

CHA2DS2-VASc score


2점 이상이면 항응고제가 꼭 필요하며, 0점이면 필요가 없다. 1점일 경우 의견의 차이가 있는데, NOAC, Warfarin 등의 항응고제를 사용하거나 (2012 유럽 가이드라인, NOAC 이 와파린에 우선), 아무것도 사용하지 않을 수 있다. (2014 미국 가이드라인, 근거가 부족하다는 이유)

심방세동 환자에게서 뇌졸중 발생의 가장 큰 위험요인은 나이다!. 나이가 증가할 수록 뇌졸중 발생이 많다.

심박수를 80 미만으로 엄격히 조절한 군과 110 미만으로 느슨하게 조절한 군에서 사망율, 합병증 발생의 차이는 없었다. 하지만 110 미만으로 느슨하게 조절한 군에서 목표 맥박수 도달이 수월하고 병원 내방빈도도 적은 것으로 나타나 만성 심방세동 환자에서 맥박수를 엄격하게 조절하기 위해 약제를 많이 사용하는 것은 큰 도움이 되지 않는다는 결론을 내릴 수 있다.










* 항부정맥제 (antiarrhythmic drugs)








발작성 심실상성 빈맥 (Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)




PSVT 는 reentry 에 의해 발생하는 빈맥인데, 그 경로에 방실결절이 포함되어 있다.


* 특징

Narrow QRS (120ms 기준), regular RR 을 보인다.
QRS 중간 부분을 관찰하면서 P 파의 존재 여부를 확인한다.
P 파가 보이는 경우 PR 간격과 RP 간격을 살펴 어느 것이 더 긴지 확인한다.
정상적인 동율동에서는 PR < RP 인데, RP < PR 인 경우 PSVT 를 의심해 볼 수 있다. 
PSVT 는 대게 좌심실 수축기능이 정상이므로 혈압이 유지되고 있고, 환자 상태도 비교적 안정적이다.


* 종류

1) AVNRT (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, 방실결절회귀 빈맥)
2) AVRT (Atrioventricular reentrant tachycardia, 방실회귀 빈맥)

AVNRT 는 회귀가 방실결절안에 있고 여기서 시작된 전기 자극이 심방과 심실로 거의 동시에 전달되어 탈분극이 일어난다. 반면 AVRT 는 심실로 전달된 자극이 부전도로를 타고 심방으로 전달된 후 다시 방실결절을 타고 심실로 전달되므로 심방과 심실이 순차적으로 탈분극된다. 따라서 심전도상 QRS 뒤에 Retrograde P wave 가 약간의 시간 간격을 두고 따르면서 비교적 뚜렷이 관찰되면 AVRT, 바짝 붙어서 거의 관찰되지 않으면 AVNRT 일 가능성이 높다. (일반적으로 RP 간격이 70 ms 이하이면 AVNRT 이다. 이보다 빠른 경우에는 QRS 에 숨어서 관찰되지 않거나, 심지어 QRS 앞에서 관찰되기도 한다.) 임상적으로 AVNRT 가 더 흔하다.






* 치료

치료는 부교감신경을 항진시켜 일시적으로 방실결절 전도가 느려지거나 차단시키게 되어 PSVT 가 중단될 수 있다.
Carotid sinus massage (고령의 경우 경동맥협착이 있는지 청진상 bruit 이 들리는지 미리 확인해야한다.), Valsalva maneuver
Adenosine (방실결절의 전도를 차단하는 약물, 정맥 주사 후 약간의 식염수를 빠른 속도로 주입하여 신속히 혈관 내로 들어가게 해야 효과적)
Beta-blocker, Verapamil (방실 전도를 느리게하는 약물)
전기생리학적검사 및 전극도자절제술 (성공률 95% 이상)






심방조동 (Atrial Flutter)




* 기전

전형적인 심방조동의 기전은 우심방 내에서 reentry 현상이 생기는 것.
(이 회귀고리는 IVC 와 Tricuspid Valve 사이의 Cavo-tricuspid isthmus (CTI) 를 지난다.)


* PSVT 와의 감별

심방조동이 2:1 로 전도될 경우에는 flutter wave 와 T wave 가 잘 구분이 되지 않을 수 있다. 따라서 반드시 inferior lead 인 II, III, aVF 에서 확인을 해야 한다.
PSVT 와는 달리 adenosine 을 투여해도 빈맥은 종료되지 않는다. (방실전도차단이 생기면서 flutter wave 가 뚜렷하게 관찰된다.)
심방조동에서의 flutter wave 는 보통 분당 300 회의 주기를 갖는다. 따라서 2:1 로 전도가 되는 상황에서는 맥박수는 150 회/min 정도가 된다.
(즉, PSVT 처럼 보이는 좁은 QRS 빈맥에서 맥박수가 150 회/min 이라면 심방조동이 2:1 로 전도되는 것은 아닌지 의심해봐야 하겠다. --> inferior lead 를 확인한다.)


* 치료

증상이 심하면 Cardioversion (보통 심방조동은 빈맥으로 인한 증상이 아주 심하지는 않음.)
베타차단제 등을 사용하여 맥박수를 줄이는 것이 도움이 된다.
전형적인 경우 : 전극도자절제술 - Cavo-tricuspid isthmus (CTI) block (고주파에너지로 심방세포 파괴)




...




WPW Syndrome (WPW 증후군)





RR 간격이 Irregularly irregular : A. fib.
Wide QRS, 서로 모양이 다름 : Pre-Excitation (부전도로를 통하여 심방에서 심실로전도가 이루어진다는 의미, 방실전도보다는 전도속도가 빠르다.)
--> A. fib 이 동반된 WPW syndrome

방실결절은 전도 속도가 느리고 불응기가 길어 심방세동이 발생하더라도 심방의 자극이 충분히 걸러져서 일부만이 심실로 전달되는 반면, Pre-excitation 이 있으면 걸러지지 않고 부전도로를 통해 모두 심실로 바로 전달된다. 부전도로의 불응기가 짧은 경우라면 전도 횟수도 많아지게 되고, 드물게 심실세동으로 넘어가는 경우도 있다.





* 치료

저혈압, 의식저하, 심한 흉통, 급성 심부전 등의 불안정한 경우 DC cardioversion
beta blocker 나 verapamil 등은 방실결절 전도만 드리게하고 부전도로는 영향을 주지 못하므로 잘못 투여했다가는 방실결절 전도만 방해할 수 있다. 부전도로를 차단하는 약제로 Class Ia 인 Quinidine, Procainamide 가 효과적이며, amiodarone 도 사용할 수 있다.
전극도자절제술 - 부전도로를 찾아 제거 (심방세동도 재발 잘 안하므로, 심방세동에 대한 치료는 따로 하지 않고 지켜본다.)



* A. fib with WPW syndrome 에 대한 약물치료를 정리

1) 사용하면 안되는 것 : AV node 만 차단하는 약제
Digitalis, Adenosine, CCBs (Class IV), Beta blockers (Class II)

2) 사용가능한 약
2-1) 부전도로를 차단하는 약제
(Class Ia) Quinidine, Procainamide, Disopyramide
(Class Ib) Lidocaine, Mexiletine

2-2) 부전도로와 AV node 를 같이 차단하는 약제
(Class Ic) Propafenone, Flecainide
(Class III) Amiodarone, Sotalol





* 부정맥 요약 *





끝.
2018. 9. 22 - SJH


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