잠복결핵감염 검사 (IGRA) 양성이면 어떻게 하나? (결핵예방법 시행규칙 일부개정령, 보건복지부령 제898호, 의료기관 결핵관리 안내, 결핵진료지침, 잠복결핵감염 검사와 치료)

잠복결핵감염 검사 (IGRA) 양성이면 어떻게 하나? (결핵예방법 시행규칙 일부개정령, 보건복지부령 제898호, 의료기관 결핵관리 안내, 결핵진료지침, 잠복결핵감염 검사와 치료)

 

 

 

현행 결핵예방법 시행규칙

 

* 의료기관장·산후조리업자·학교장·유치원장·어린이집 원장·아동복지시설장 등은 종사자·교직원에게 매년 결핵검진등을 실시토록 규정

  - 결핵 검진 : 흉부 X선 검사 또는 결핵균 검사

  - 흉부 X선 검사 결과, 유소견자는 객담검사(도말·배양·핵산증폭검사)로 활동성 결핵 여부를 확인

 

* 결핵환자를 검진·치료하는 의료인과 결핵환자를 진단하는 의료기사·결핵환자 간호 및 진료 보조를 수행하는 간호사·간호조무사도 잠복결핵감염검진을 받도록 하고 있음.
  - 잠복결핵감염 검진 : 의료기관에 소속된 기간 중 1회 실시

  - 잠복결핵감염 검진을 주기적으로 시행하는 것이 강력 권고되는 경우

    → 면역이 약해 결핵 발병 위험이 높은 환자와 접촉하는 종사자

      (신생아·면역저하자 등 결핵균 감염 시 결핵발병 고위험군과 접촉 가능성이 높은 종사자)

    → 호흡기 감염이 우려되는 의료기관 종사자

      (호흡기결핵환자를 일상적으로 접촉하지 않지만 호흡기 감염이 우려되는 의료기관 종사자)

 

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결핵예방법 시행규칙 일부개정령 [원문]

보건복지부령 제898호 (2022. 7. 1)

 

* 신규채용자의 결핵검진 : 신규채용을 한 날로부터 1개월 이내에 최초 결핵/잠복결핵감염검진을 실시

  - 의료기관·학교·유치원 등 신규 채용자와 휴가·파견 근무로 6개월 이상 업무에 종사하지 않다가 복귀한 근로자

  - 채용 건강검진 시 실시하는 결핵검진(흉부 X선 또는 결핵균 검사)과 별도로 잠복결핵감염 검진[투베르쿨린 피부반응검사(TST) 또는 인터페론감마 분비검사(IGRA)]을 받아야 함.

 

* 잠복결핵감염검진 실시 방법 : 결핵 또는 잠복결핵감염의 치료이력이나 면역학적 검사에서 잠복결핵감염 양성 판정을 받은 적이 있는 경우에는 면역학적 검사를 문진이나 진찰로 대체 가능

 

* 2022. 7. 1 부터 시행

  - 단, 이 규칙 시행 전에 신규채용된 종사자/교직원으로서 이 규칙 시행 전까지 최초의 잠복결핵감염검진을 실시하지 않안 사람에 대해 2023. 6. 30 까지 잠복결핵감염검진을 실시

  (시행규칙 시행 이전 신규 채용자가 잠복결핵감염검진을 받지 않았다면  2023년 6월 30일까지 받아야 한다.)

  - 결핵환자를 검진/치료하는 의료인/의료기사, 그 밖에 호흡기를 통하여 감염이 우려되는 의료기관 종사자에 대해서는 2022. 12. 31 까지 잠복결핵감염검진을 실시

 

 

 

 

 

 

붙임 1. 보건복지부령 제898호 결핵예방법 시행규칙 일부개정령.pdf

0.10MB

 

 

 

 

의료기관 결핵관리 안내 (3차 개정판) [2022. 7. 13] <원문>

 

 

잠복결핵감염 검진에는 TST, IGRA 2가지가 있음.

검진 대상에 다라 초회검진과 주기적 검진(연 1회)으로 나눌 수 있다.

 

(1) 초회검진

  - 의료기관, 산후조리원, 학교, 유치원, 어린이집, 아동복지시설

  - 신규채용자의 경우 결핵검진과 마찬가지로 신규채용 1개월 이내 실시

  - 직장을 옮기는 경우라도 잠복결핵감염 검진 다시 시행할 필요 없음

    (총 근무기간 중 1회만 실시)

 

(2) 주기적검진 (연 1회)

  - 결핵환자 검진/치료하는 의료인, 결핵환자 진단 의료기사, 그 외 감염우려 의료기관 종사자

 

 

* 2군과 3군의 경우 주기적 검사 강력 권고

 

잠복결핵검사에서 양성이 나오면?

(1) 흉부 X-ray 확인

  - 유소견자 : 추가 결핵검사 실시 → 활동성 결핵 확인 및 치료

  - 무소견자 : 활동성 결핵 배제 → 잠복결핵감염 치료 권고

 

(2) 잠복결핵감염 치료 해야하는 경우

  - 1군 대상자

  - 흉부 X-ray 상 자연 치유된 결핵 병변이 있으나 치료력이 없는 경우

  - 최근 2년 이내 '주기적 검사'에서 TST or IGRA 에서 양전이 확인

  - 결핵발병 고위험군 : HIV 감염, 면역억제제 복용, TNFi 사용

 

(3) 잠복결핵감염 치료 강력 권고 대상자

  - 2군 대상자

  - 결핵발병 중등도 위험군 : 규폐증, 장기간 스테로이드, 투석, 당뇨, 두경부암, 혈액암, 위절제술, 공회장우회술

 

(4) 치료권고

  - 이상에 해당되지 않는 잠복결핵감염 검사 양성자

    (치료의사가 대상자의 임상적 상태 등을 종합적으로 고려하여 판단)

 

(5) 경과관찰

  - 잠복결핵감염 치료 대상이나 간독성의 위험성이 큰 경우

    : 위험/이익을 고려하여 치료하지 않고 경과 관찰 가능 (최소 2년간 경과 관찰 필요)

 

 

 

 

* 질병관리청 홉페이지 (결핵ZERO) > 지침 > 관리지침 (게시판)

https://tbzero.kdca.go.kr/tbzero/main.do

결핵ZERO

 

의료기관_결핵관리_안내(3차_개정판).pdf

10.93MB

 

 

결핵진료지침 4판 (2020)

159p 잠복결핵감염

 

잠복결핵감염이란? (latent tuberculosis infection, LTBI)

결핵균에 감염되어 체내에 소수의 살아있는 균이 존재하나 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며, 증상이 없고, 항산균 검사와 흉부X선 검사에서 정상인 경우

 

 

정상면역 성인에서 잠복결핵감염 진단

 

 

 

면역저하자 성인에서 잠복결핵감염의 진단

  - TST 단독으로 음성 판독 권고 하지 않음.

 

 

잠복결핵감염 치료대상자 선정

* LTBI 검사상 양성이라도 과거에 활동성 결핵 및 LTBI에 대하여 적절히 치료하고 이후에 재감염의 상황증거가 없다면 LTBI 치료는 시행하지 않는다.

 

(1) 전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자가 아닌 경우

* LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 시행한다(결핵발병 고위험군).

- HIV 감염인(IA)

- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자(IIB)

- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

- 흉부X선상 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우(그림 3)

- 모든 연령에서 최근 2년 내 감염이 확인된 경우(TST 또는 IGRA 양전이 확인된 경우)

 

* LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료를 고려한다(결핵발병 중등도 위험군).

- 규폐증(IB)

- 장기간 스테로이드를 사용중이거나 사용예정자(IIB) (15mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우)

- 투석 중인 만성신부전(IIB)

- 당뇨병(IIB)

- 두경부암 및 혈액암

- 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)

 

* 흉부X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변 있으며 아래의 조건을 만족하는 경우에는 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI 치료를 시행한다(IIA).

- HIV 감염인

- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자

- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

 

* 흉부X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있으며 위의 중등도 위험군인 경우에는 LTBI 검사를 시행하여야 하며, 양성인 경우 LTBI 치료를 시행하고, 음성인 경우라도 LTBI 치료를 고려할 수 있다(IIB).

 

 

자연 치유된 결핵병변 흉부 X-ray 영문 소견 기술 (예시)

  - Calcified nodules

  - Noncalcified nodules with distinct margins

  - Discrete linear or reticular fibrotic scars with or without calcification

  - Fibrotic scars with volume loss

  - Pleural thickening or calcification

  - Fibrotic linear opacity

  - Calcified lymph nodes

* 이 중 칼슘침착된 단순 결절 (calcified granuloma) 폐첨부와 기저부의 흉막 비후는 활동성 결핵 발생의 위험도가 낮으므로 LTBI 검사 대상에서 제외됨.

 

 

 

(2) 전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자인 경우

* LTBI 검사 결과와 무관하게(접촉 상황을 고려하여) LTBI 치료를 시행한다.

- HIV 감염인(IIA).

 

* 첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하며 접촉 종료 8주 후에 TST를 반복하여 LTBI 치료 지속 여부를 결정한다.

- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자

- TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

 

* LTBI로 판명되면 치료를 시행한다.

- 65세 이하(3H1P1 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능)

- 학교, 군대, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우(IIB)

- 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우) (IIB)

- 투석 중인 만성신부전(IIB)

- 당뇨병(IIB)

- 두경부암 및 혈액암

- 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)

- 규폐증(IB)

 

 

* LTBI 치료제의 간독성 빈도가 나이에 따라 증가함을 고려할 때, 일반적으로 는 65세까지 LTBI 치료를 시행하나, 리파펜틴 포함한 12회 치료법은 간독성의 빈도가 낮으므로 65세 초과 나이의 LTBI 치료시 사용을 고려할 수 있다.

 

* 상병코드 Z20.1 (결핵에 접촉 및 노출)을 입력 : 가족접촉자조사 검진에서 잠복결핵감염 검진비가 지원

* 상병코드 R76.80 (잠복결핵)을 입력 : 잠복결핵감염 치료비 중 요양급여본인 부담금 전액이 지원 (비급여항목과 건강보험 100분의 100, 본인부담금은 제외)

 

 

 

잠복결핵감염의 치료

 

* LTBI 치료를 결정하기 전에 반드시 활동성 결핵의 가능성을 배제하여야 한다.
* LTBI 표준치료는 이소니아지드(5mg/kg/일, 최대 300mg/일) 9개월 요법(9H)을 권고하나(IA), 리팜핀 4개월 요법(4R, IIB), 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법(3HR, IIB) 및 간헐적 12회 이소니아지드/리파펜틴(3H1P1) 요법도 선택적으로 고려할 수 있다.
* 접촉자 조사상 LTBI 양성이고 간독성의 위험인자가 없는 경우 9H/4R/3HR은 65세 이하에서 치료 가능하며, 3H1P1는 나이 상한없이 사용 가능하다. 간독성의 위험인자가 있는 경우, 9H/4R/3HR은 35세 이하, 3H1P1는 65세 이하에서 치료 가능하나, 흉부X선 이상소견이 있는 경우 3H1P1는 나이 제한없이 사용 가능하다.

* 최근 전염성 결핵 환자의 접촉자인 경우 약제 선택시 전염원(index case)의 약제감수성검사 결과를 참고한다.
* LTBI 치료 전 기저 혈액검사를 시행하고 간독성의 위험군에서는 규칙적으로 혈액검사를 시행한다(IIA).
* LTBI 치료 중 활동성 결핵이 발생하면 치료에 사용중인 약제를 포함하여 초치료 표준처방으로 치료를 시작한다(IIIA).

 

(1) 9H 요법

치료 경험이 풍부하고, 저렴한 장점이 있는 반면에 치료기간이 길어 중단율이 높고, 간독성의 부작용이 단점

9H 치료가 권장되나 6H 치료도 상당한 치료효과가 입증됨

이소니아지드는 5mg/kg/일로 최대 300mg/일까지 투여한다.

피리독신은 신경염 발생위험이 높은 경우 25mg/일로 투여한다.

 

(2) 4R 요법

4R 요법은 이소니아지드 내성결핵 접촉자의 치료제로 고려할 수 있으나 드물게 4R 치료 후 리팜핀 내성결핵이 발생한 보고가 있으므로 치료시작 전 활동성 결핵을 배제하는 것이 매우 중요함.

 

(3) 3H1P1 요법

주1회, 총 12주간 12회의 약물 복용으로 종료

약제의 용량 (체중 50kg 이상의 경우) : 이소니아지드는 900mg/일, 리파펜틴은 900mg/일

 

 

 

대한결핵 및 호흡기학회

https://www.lungkorea.org/index.php

대한결핵 및 호흡기학회

 

 

* 관련포스팅 :

2018.10.28 - 2017 결핵진료지침(3판) 요약(2) : 잠복결핵

2017 결핵진료지침(3판) 요약(2) : 잠복결핵

2018.10.28 - 2017 결핵진료지침(3판) 요약(1) : 잠복결핵 제외

2017 결핵진료지침(3판) 요약(1) : 잠복결핵 제외