저칼륨혈증 (hypokalemia) 교정 프로토콜

저칼륨혈증 (hypokalemia) 교정 프로토콜



고칼륨혈증은 응급상황일 수 있기 때문에 교정방법에 대해 친숙한 반면, 저칼륨혈증은 응급상황일 수 있음에도 정확한 교정방법을 잘 알지 못하며, 막상 적극적으로 교정하고자 할 때 그 방법이 헷갈리고, 너무 과량이 투여될까 주저하게 되어 치료의 어려움을 느끼곤 한다.



1. 교정 방법

  - 과일섭취, 경구약제 (경구 칼륨제, Spironolactone 등), 경정맥 투여 (KCL)


1) 경구 섭취

전통적인 방법으로, 혈청 K 가 0.1 mEq/L 감소시마다 10 mEq 의 칼륨염을 경구로 보충해주는 방법이 있다. 하지만 원칙은 체내 전체의 부족한 칼륨의 양을 생각하여  교정해야 한다.

예방적 목적으로는 하루 20 mEq 정도의 경구 제제로도 충분하다. 치료 목적으로는 하루 40~100 mEq 정도의 경구복용 (K-contin 은 1T 에 8 mEq 이다.) Dietary K 는 거의 대부분 phosphate 와 결합하기 때문에 이뇨제나 구토에 의한 K 부족을 교정하기에는 충분하지 않다.


* 과일에 포함된 K(포타슘, 칼륨) 양





2) 경정맥 투여

KCL 은 NS 에 mix 해야한다. Dextrose 용액에 섞을 경우 초기에 hypokalemia 가 더 악화될 수 있다.
지속적 ECG monitoring 이 필요하며, 혈청 칼륨 농도는 매 3~6시간 마다 할 것을 권고한다.
또한 마그네슘이 결핍되어 있다면 교정이 선행되어야 하겠다.


...



2. 교정 포인트


1) 체내 전체 K 부족량을 결정

일반적으로 혈청 K 1.0 mEq/L 저하될 때 실제로 부족한 K 의 양은 350 mEq 에 달한다. (150~400 mEq 로 근육량 및 체중에 따라 다르다.) 따라서 충분한 양의 K 를 경구 혹은 혈관으로 투여해야 한다. (K 1mmol/L = 1mEq/L)


(1) K 부족량을 결정할 때 혈중 pH에 따른 변동분을 고려해야한다.

  - 대사성 알칼리증에서 pH 0.1 증가시 K 은 0.3 mEq/L 감소한다.
  - 대사성 산증에서 pH 0.1 감소시 K 는 0.7 mEq/L 씩 증가한다.

이를 고려하여 pH 7.4 에서의 정확한 K 농도를 결정해야 한다.
저칼륨혈증과 대사성 산증이 같이 있는 경우 산증을 교정하기 전에 반드시 저칼륨혈증을 먼저 교정해야 한다. (산증만 교정하면 저칼륨혈증은 더욱 악화되기 때문)

예를 들어 pH 7.5 환자에서 K 가 2.0 mEq/L 라면 pH 7.4 에서 K 는 2.3 이 될 것이고, 이를 바탕으로 부족분을 구하면 (4.0-2.3) x 350 = 600 mEq 정도가 된다. (근육량이 적은 여성, 노인에서는 350 대신 150 정도로 낮추어 계산한다.)



(2) 계속되는 K 소실 정도를 결정해야 한다.
신장으로 소실되는 경우는 요중 K, 위장관으로 소실되는 경우 대변 중 K 소실분을 고려하여 더 공급해야 한다. (특히 설사하는 환자에서 colonic secretion 중 K 는 60mEq/L 에 이르기도 한다.)


* 요약 : 
체내 K 부족량 = (4.0 - [K 농도 on pH 7.4]) x (150 ~ 350 mEq, 성별, 체격, 근육량에 따라 결정)
  - 대사성 알칼리증에서 pH 0.1 증가시 K 은 0.3 mEq/L 감소한다.
  - 대사성 산증에서 pH 0.1 감소시 K 는 0.7 mEq/L 씩 증가한다.
  - 계속 소실되는 K 량을 더한다.




2) 최대 투여 속도 : 20 mEq/hr (마비나 심실부정맥이 있을 경우 속도를 더 높일 수 있다.)

  - 1시간동안 20 mEq 걸쳐 투여시 1시간 동안의 K 배설량은 2.5mEq/hr 이므로 17.5 mEq 가 ECF 에 정체된다. 체중이 60 kg 인 사람의 ECF volume 은 약 12L 이므로 17.5 / 12 = 1.5 즉 혈액 K 는 1.5 mEq 상승한다. 투여 전에 혈청 K 가 4.0 mEq/L 이라면 1시간 동안 5.5 mEq/L 까지 상승할 수 있다. 소아나 고령자, 체구가 작은 사람은 ECF volume 이 더 작으므로 감량해야 한다.

  - 다른 메뉴얼 내용 : 
    말초정맥주사로는 최대 10m mEq/hr 속도로 투여 가능 (최대 40 mEq/L 농도)
    중심정맥주사로는 (Femoral vein 을 더 선호) 최대 20 mEq/hr 속도로 투여 가능

  예시) NS 1L 에 KCL 40 mEq 을 mix 하여 40 mEq/L 가 되었을 때. 최대 투여 속도는 500 ml/hr 가 된다. (20 mEq/hr)




3) 최대 투여 농도 : 40 mEq/L (말초혈관) ; 중심정맥관으로 주입할 경우 최대 투여 농도는 100 mEq/L 이다.

  - 생리식염수 1L 에 KCL 40 mEq 를 추가했다면 40 K + 40 Cl 을 투여한 것이 된다. 이 삼투질 농도는 Na, Cl 의 154 x 2 = 308 mOsm/L 에다가 K, Cl 의 40 x 2 = 80 mOsm/L 를 더해져 총 388 mOsm/L 가 된다. 이것은 혈장삼투압 보다 100 정도 더 큰 값으로 혈관통, 혈관손상, 말초 혈관염을 일으킨다.



4) 하루 K 요배설량 : 60 mEq/day

  - 하루 K 요배설량 60, 한 시간 K 요배설량 2.5 mEq 이다. 이것을 기준으로 삼자.



5) 최대 K 투여량 : 120 mEq/day

  - 1일 요 K 배설량이 60 이므로 2배가 1일 투여의 한계라고 기억하자. 체내 K 총량이 큰 폭으로 감소하고 있어도 1일 최대 투여량은 150 mEq 이다.


...



3. 응급상황에서의 K 교정 방법


혈청 K 농도가 2.5 mEq/L 이하이고, 심전도상 이상이 있거나, 심각한 신경 근육계 증상이 있는 경우 응급상황으로 간주되며, 혈관주사를 통해 K 를 공급해야 한다. 이 경우 시간당 40 mEq 까지 공급할 수 있으며, 생리식염수에 60 mEq/L 농도로 섞어서 주사한다.

K 2.0 미만이고 PVC 나 VT 등의 부정맥, 호흡근 약화까지 동반된 초응급 상황의 경우라면 중심정맥을 통하여 200 mEq/L 농도의 K 용액을 1~2 mEq/min (60 mEq/L) 속도로 투여할 수 있다.


1) 중심정맥관 확보 (대퇴정맥이나 경정맥 등)

2) ECF volume 과 필요한 K 교정 농도를 결정. 만약 ECF volume 이 15 L 이고 K 농도가 2.0 이라면, 4.0 을 목표로 했을 때, (4-2) x 15 = 30 mEq 즉 30 mEq 의 K 가 당장 필요한 양이며 이를 30분 이내에 투여하도록 해야 한다.
  --> 보충 방법은 아래와 같다. -- 3)번, 4)번

3) 처음 몇 분 동안은 2 mEq/min (120 ml/hr) 의 빠른 속도로 공급해야 한다. (200 mEq/L 농도 용액이라면 분당 10 ml 의 속도로, 만일 60 mEq/L 농도 용액이라면 분당 33 ml 의 속도로 주입한다. 용적과다가 문제인 환자라면 200 mEq/L 농도 용액을 사용하고, Cardiac output 이 현저하게 감소되었거나, catheter 가 심장내에 직접 위치한 경우 60 mEq/L 의 용액을 사용한다.)

4) 이 후 속도를 1 mEq/min 으로 줄여서 30분 이내에 일시적으로 ECF K 농도를 높일 수 있는 양을 투여한다. (위에 30 mEq)

5) 이상의 방법으로 응급 상황을 넘겼다면 투여 속도를 낮출 수 있다. 30~60분마다 K level 을 f/u 하고 계속 농도가 낮다면 1mEq/min 정도의 빠른 속도의 주입을 지속해야 한다. 농도가 오른다면 주입 속도를 낮추면서 위에서 계산한 K 부족량을 1~2일에 걸쳐서 투여한다.


응급이 아닌 일반적인 상태에서의 K 공급은 정맥주사로 할 경우 40 mEq/L 이하의 농도로 생리식염수에 혼합하여 10 mEq/L 이하 속도로 투여한다.







* 참고 ) K 투여량과 혈청 K 의 상승

ECF = Total Body Water / 3
ECF 에 쌓이는 K 양 = 총 투여한 K 양 (mEq) - 총 K 배설량 (시간당 2.5 mEq)
K 상승량 = ECF 에 쌓이는 K 양 / ECF


예시)
Total body water = 36L
ECF = 36L / 3 = 12L
투여한 K 양 = 20 mEq
2시간 동안 투여 --> K 배설량은 2.5 x 2 = 5 mEq
ECF 에 쌓이는 K 양 = 15 mEq
K 상승량 = 15 mEq / 12 L = 1.25 mEq/L
투여전 혈청 K 수치가 4.5 였다면 K 보충 후 수치는 약 5.75 로 예상됨. - ECF K 만 고려하였을 경우.



* reference : 여러가지 메뉴얼 내용을 참고.




끝.
2018. 8. 9 - SJH


댓글(14)

  • 추가내용
    2018.08.21 13:01

    Cr = 113.12 g/mol --> 113.12 mg/mmol
    Ca = 20g/mol --> 20 mg/mmol

    참고

  • 2018.11.19 14:03

    비밀댓글입니다

    • 2018.11.19 21:07 신고

      댓글 감사합니다. 저 같은 경우는 다소 심각한 저칼륨혈증은 3~4시간 마다 f/u 하고요.(정말 심각하다면 2시간만에 f/u 하기도 합니다.) 사실 딱 정해진 f/u interval 은 없어보이고, 다만 저칼륨혈증이 좋아졌는지 확인해본다는 의지 자체가 더 중요한것 같습니다. ^^

      처음 저칼륨혈증을 교정할때 Dextrose 가 있는 수액의 경우 insulin 과 함께 세포내로 K shifing 이 될 수가 있어 초기에 저칼륨혈증을 더 조장할 수 있습니다. 그래서 저칼륨혈증이 심하다면, (K 3.3 이하...) hypernatremia 가 있더라도 5DW 보다는 half saline 으로 천천히 교정합니다. (차라리 free water 를 먹으라고 하면 되니깐요.)

  • 2020.01.25 13:44

    비밀댓글입니다

    • 2020.01.25 19:47 신고

      안녕하세요. 칼륨과 심장 부정맥은 중요한 관련이 있는데 칼륨 수치가 너무 낮거나 너무 높으면 치명적인 부정맥으로 발생할 가능성이 높습니다. 그래서 임상의들은 칼륨수치를 매우 중요하게 생각하고 있습니다. 칼륨의 정상 수치는 보통 3.5~5.1 까지 범위로 보는데, 말씀해주신 수치 4.6 이나 3.5 는 모두 정상범위에 해당되긴 합니다. 제 경험상 칼륨이 7.0 이상 2.5 미만은 되어야 부정맥이 나타나는 것 같습니다.(물론 사람마다 다르기때문에 절대적인 기준은 아닙니다.) 물론 순환기내과에서도 칼륨이 중요하므로 4.0 이상으로 기준을 맞추시는 분도 보았습니다. 한편 칼륨은 음식섭취, 설사, 혈압약 등에 따라 수시간 그 수치가 달라질 수 있습니다. 따라서 결론적으로는 언급해주신 칼륨수치만으로는 부정맥과 연관성을 확실히 알기는 어려울것 같습니다.

      그 외 심방 혹은 심실 조기 수축이 빈번할때 생각할 수 있는 문제로 (빈혈수치는 괜찮으시니) 갑상샘 기능항진증이 있으므로 갑상샘 기능검사를 해보셨으면 좋겠습니다.

      단순히 심실조기수축 혹은 심방조기수축인 경우 증상이 경미하면 치료는 잘 안하지만 증상이 빈번하면 베타차단제 등의 약물치료가 도움이 될 수 있겠고 그마저도 소용이 없다면 드물게 심도자술을 통해 부정맥 유발원인으로 생각되는 길을 지져서 없애는 시술을 하기도 합니다.

      잘 상담하셔서 치료가 잘 되었으면 합니다.

      감사합니다.

  • 2020.01.26 17:07

    비밀댓글입니다

    • 2020.01.26 18:07 신고

      칼륨 자체에 관한 것은 신장내과에서 잘 보지만 결국 부정맥 관련한 것이니 심장내과를 찾는게 맞는 것 같습니다. 칼륨을 포함한 전해질은 시시각각 변하는 수치라 10개월 사에에 1.1 떨어졌다는 말은 별로 의미가 없어보입니다. 칼륨을 높이려면 칼륨이 많이 들어있는 과일이나 야채 섭취를 늘리시면 되지만 혈중 칼륨이 너무 많아도 부정맥이 유발 되므로 주의해야하겠습니다. 제 개인적인 의견은 채송화님의 증상이 칼륨과 연관이 있지는 않는것 같습니다.

  • 2020.01.26 18:13 신고

    칼륨 수치을 계속 체크해서 지속적으로 낮다면 의미가 있을 것이지만 한 번 측정한 값이 낮은 정상 범위에 있다고하여 의미를 부여하기는 어려워보입니다.

    • 우시연
      2020.04.01 23:22

      칼륨수치가 3이였는데 심실기외수축이 생겼어요
      그리고잘관리하여 기외수축이 거의안느껴짐(마그네슘영양제꾸준히복용)
      없어졌으나 혹시한번생긴 부정맥은 칼륨이정상이되어도 몸속에있는거죠??...
      그리고,갑상선은정상이나 작은혹은있다구합니다..
      며칠전 120맥박으로뛰길래..차뒷좌석앉아있는상태에서..호흡을참았다가다시하니정상이되었습니다..이것또한부정맥이겠죠?
      삼성서울에 전기생리학검사를 예약되어있는상황입니다.(저의요청으로ㅠㅠ)
      3갤전예약했으나 지금많이좋아졌는데 고민스럽네요ㅠㅠ

  • 채송화
    2020.01.27 16:06

    답글 고맙습니다~!!!

  • 2020.04.02 17:08 신고

    #우시연
    1. 댓글의 대댓글이 달리지 않아 여기에 글 적어드립니다. 저칼륨혈증으로 인해서 생긴 부정맥이라면, 칼륨이 정상화 되면 부정맥도 좋아질 것이라고 생각합니다. 저마그네슘혈증으로 인한 저칼륨혈증이라면, 마그네슘섭취가 도움이 될 수 있겠지만, 실제로 관련이 있을지는 잘 모르겠습니다. 부정맥이 올 정도면 대체로 칼륨 수치가 매우 적어야 하기 때문입니다.

    2. 개인적인 생각은, 원인 모르게 젊은 분에게도 간혹 심실기외수축이 있을 수 있는데, 대부분 일시적인 현상으로 저절로 좋아집니다. 따라서 증상이 없이 간헐적으로 생긴 것이라면 치료가 필요하지 않습니다. 하지만 두근거림 등의 증상이 있다면, 약물치료 등 시도해볼 수 있겠고, 심실기외수축의 빈도가 너무 잦다면 다른 검사와 치료를 해야할 수도 있겠습니다. 부정맥의 정확한 진단을 위해 24시간 홀터 모니터링 검사를 권유드립니다. (전기생리학 검사를 예약하셨다면, 아마도 홀터모니터링은 이미 하셨을 것으로 생각됩니다.)

    3. 갑상샘 기능의 항진, 저하는 부정맥과 관련이 있습니다. 하지만 갑상샘 기능이 정상이고 갑상샘 결절만 있다면, 이는 부정맥과의 관련은 매우 적을 것으로 보입니다.

    4. 맥박 120 은 운동을 하거나, 놀라거나 했을 때 정상 성인이 나타낼 수 있는 박동수이긴 합니다. 하지만 가만히 스트레스 없이, 열이나 아픈 곳 없이 편안히 있는데도, 맥박이 120 이라는 것은 좀 이상하긴 합니다. 박동이 규칙적인지, 불규칙한지 등등 자세한 정보가 필요합니다. 호흡을 참았다는 것은 valsalva 를 한 것과 유사할 것 같은데, 정상적인 자율신경계의 반응은 발살바시 빈맥과 혈관 수축, 해제시 서맥과 혈압 상승이 생긴다고 하는데, 특정 부정맥과 관련이 있을지는 분명하지 않다고 생각됩니다.

    5. 요새 코로나 때문에 답답하고, 힘드시겠지만, 마음을 편안히 하시고, 담당 교수님과 잘 상의하셨으면 좋겠습니다. 지금 많이 좋아지셨다니 참 다행입니다!

  • 우시연
    2020.04.11 01:11

    선생님 ..댓글감사합니다
    칼륨수치에대해 내분비내과진료는못보고 제가의심 이들어 집앞내과에서 갑상선검사하고 류마티스에도가서검사를하고했습니다..
    내분비내과를가서 칼륨수치가왜떨어진지 원인을찾아야되는거아닐까요?신장초음파도해봐야되지않을까요?
    이게 일시적인지 아님 만성이될수도있지않을까요?
    그리고어제는 귀가떨리는 일시적으로 그런이명도느껴졌는데 다연관이있진않나요?
    지금칼륨수치는3.7나왔습니다
    그래도 심방조기수축이 조금씩 느껴집니다ㅜㅜ
    하지정맥도생겼구요 이게다관련이있지는않나요?
    하지정맥고주파시술
    전기생리학검사(부정맥)
    이둘중 멀 먼저 해야할까요ㅠㅠ

    • 2020.04.11 10:37 신고

      1. 걱정이 많으시겠지만, 칼륨이 3.7이라고 하니 일단은 안심하셔도 될 것 같습니다. 경험상 병적으로 칼륨이 소실되는 병의 경우 대부분 3.4 미만으로 더욱 심한 저칼륨혈증으로 나타나는 것 같습니다. 3.7 이라면 약간 낮은 쪽이긴 하나 그래도 정상범위에 속합니다.

      2. 저칼륨혈증은 보통 신장내과에서 주로 보고, 만일 저칼륨혈증의 원인이 부신 선종 등이 원인일 경우 내분비내과와 같이 협진하기도 합니다.

      3. 신장초음파는 현재로써 큰 이득은 없으나, 드물게 바터증후군 처럼 저칼륨혈증이 있으면서 신장에 석회화가 생기는 병의 경우 도움이 됩니다.

      4. 따로 약을 드시는게 없다는 전제하에 이명, 하지정맥과 저칼륨혈증이나 심실기외수축의 관련성은 적을 것 같습니다.

      5. 심방조기수축과 심실기외수축은 약간 다릅니다. 증상은 비슷할 수 있겠으나, 기전이 다르고 심전도에서도 다르게 나타납니다.

      6. 부정맥 증상이 있으시면, 시술 전 심장에 관련된 전문적인 견해를 우선 들으시는게 안전할 것 같습니다.

      7. 정리하면, 병적인 저칼륨혈증이라면, 3.7 보다 훨씬 더 떨어졌을 것이므로, 가능성이 매우 적다고 보여집니다. 그러니 조금은 안심하셔도 괜찮을 것 같습니다~

      감사합니다.

  • 2020.05.12 14:08 신고

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