저칼륨혈증 (hypokalemia) 교정 프로토콜

저칼륨혈증 (hypokalemia) 교정 프로토콜



고칼륨혈증은 응급상황일 수 있기 때문에 교정방법에 대해 친숙한 반면, 저칼륨혈증은 응급상황일 수 있음에도 정확한 교정방법을 잘 알지 못하며, 막상 적극적으로 교정하고자 할 때 그 방법이 헷갈리고, 너무 과량이 투여될까 주저하게 되어 치료의 어려움을 느끼곤 한다.



1. 교정 방법

  - 과일섭취, 경구약제 (경구 칼륨제, Spironolactone 등), 경정맥 투여 (KCL)


1) 경구 섭취

전통적인 방법으로, 혈청 K 가 0.1 mEq/L 감소시마다 10 mEq 의 칼륨염을 경구로 보충해주는 방법이 있다. 하지만 원칙은 체내 전체의 부족한 칼륨의 양을 생각하여  교정해야 한다.

예방적 목적으로는 하루 20 mEq 정도의 경구 제제로도 충분하다. 치료 목적으로는 하루 40~100 mEq 정도의 경구복용 (K-contin 은 1T 에 8 mEq 이다.) Dietary K 는 거의 대부분 phosphate 와 결합하기 때문에 이뇨제나 구토에 의한 K 부족을 교정하기에는 충분하지 않다.


* 과일에 포함된 K(포타슘, 칼륨) 양





2) 경정맥 투여

KCL 은 NS 에 mix 해야한다. Dextrose 용액에 섞을 경우 초기에 hypokalemia 가 더 악화될 수 있다.
지속적 ECG monitoring 이 필요하며, 혈청 칼륨 농도는 매 3~6시간 마다 할 것을 권고한다.
또한 마그네슘이 결핍되어 있다면 교정이 선행되어야 하겠다.


...



2. 교정 포인트


1) 체내 전체 K 부족량을 결정

일반적으로 혈청 K 1.0 mEq/L 저하될 때 실제로 부족한 K 의 양은 350 mEq 에 달한다. (150~400 mEq 로 근육량 및 체중에 따라 다르다.) 따라서 충분한 양의 K 를 경구 혹은 혈관으로 투여해야 한다. (K 1mmol/L = 1mEq/L)


(1) K 부족량을 결정할 때 혈중 pH에 따른 변동분을 고려해야한다.

  - 대사성 알칼리증에서 pH 0.1 증가시 K 은 0.3 mEq/L 감소한다.
  - 대사성 산증에서 pH 0.1 감소시 K 는 0.7 mEq/L 씩 증가한다.

이를 고려하여 pH 7.4 에서의 정확한 K 농도를 결정해야 한다.
저칼륨혈증과 대사성 산증이 같이 있는 경우 산증을 교정하기 전에 반드시 저칼륨혈증을 먼저 교정해야 한다. (산증만 교정하면 저칼륨혈증은 더욱 악화되기 때문)

예를 들어 pH 7.5 환자에서 K 가 2.0 mEq/L 라면 pH 7.4 에서 K 는 2.3 이 될 것이고, 이를 바탕으로 부족분을 구하면 (4.0-2.3) x 350 = 600 mEq 정도가 된다. (근육량이 적은 여성, 노인에서는 350 대신 150 정도로 낮추어 계산한다.)



(2) 계속되는 K 소실 정도를 결정해야 한다.
신장으로 소실되는 경우는 요중 K, 위장관으로 소실되는 경우 대변 중 K 소실분을 고려하여 더 공급해야 한다. (특히 설사하는 환자에서 colonic secretion 중 K 는 60mEq/L 에 이르기도 한다.)


* 요약 : 
체내 K 부족량 = (4.0 - [K 농도 on pH 7.4]) x (150 ~ 350 mEq, 성별, 체격, 근육량에 따라 결정)
  - 대사성 알칼리증에서 pH 0.1 증가시 K 은 0.3 mEq/L 감소한다.
  - 대사성 산증에서 pH 0.1 감소시 K 는 0.7 mEq/L 씩 증가한다.
  - 계속 소실되는 K 량을 더한다.




2) 최대 투여 속도 : 20 mEq/hr (마비나 심실부정맥이 있을 경우 속도를 더 높일 수 있다.)

  - 1시간동안 20 mEq 걸쳐 투여시 1시간 동안의 K 배설량은 2.5mEq/hr 이므로 17.5 mEq 가 ECF 에 정체된다. 체중이 60 kg 인 사람의 ECF volume 은 약 12L 이므로 17.5 / 12 = 1.5 즉 혈액 K 는 1.5 mEq 상승한다. 투여 전에 혈청 K 가 4.0 mEq/L 이라면 1시간 동안 5.5 mEq/L 까지 상승할 수 있다. 소아나 고령자, 체구가 작은 사람은 ECF volume 이 더 작으므로 감량해야 한다.

  - 다른 메뉴얼 내용 : 
    말초정맥주사로는 최대 10m mEq/hr 속도로 투여 가능 (최대 40 mEq/L 농도)
    중심정맥주사로는 (Femoral vein 을 더 선호) 최대 20 mEq/hr 속도로 투여 가능

  예시) NS 1L 에 KCL 40 mEq 을 mix 하여 40 mEq/L 가 되었을 때. 최대 투여 속도는 500 ml/hr 가 된다. (20 mEq/hr)




3) 최대 투여 농도 : 40 mEq/L (말초혈관) ; 중심정맥관으로 주입할 경우 최대 투여 농도는 100 mEq/L 이다.

  - 생리식염수 1L 에 KCL 40 mEq 를 추가했다면 40 K + 40 Cl 을 투여한 것이 된다. 이 삼투질 농도는 Na, Cl 의 154 x 2 = 308 mOsm/L 에다가 K, Cl 의 40 x 2 = 80 mOsm/L 를 더해져 총 388 mOsm/L 가 된다. 이것은 혈장삼투압 보다 100 정도 더 큰 값으로 혈관통, 혈관손상, 말초 혈관염을 일으킨다.



4) 하루 K 요배설량 : 60 mEq/day

  - 하루 K 요배설량 60, 한 시간 K 요배설량 2.5 mEq 이다. 이것을 기준으로 삼자.



5) 최대 K 투여량 : 120 mEq/day

  - 1일 요 K 배설량이 60 이므로 2배가 1일 투여의 한계라고 기억하자. 체내 K 총량이 큰 폭으로 감소하고 있어도 1일 최대 투여량은 150 mEq 이다.


...



3. 응급상황에서의 K 교정 방법


혈청 K 농도가 2.5 mEq/L 이하이고, 심전도상 이상이 있거나, 심각한 신경 근육계 증상이 있는 경우 응급상황으로 간주되며, 혈관주사를 통해 K 를 공급해야 한다. 이 경우 시간당 40 mEq 까지 공급할 수 있으며, 생리식염수에 60 mEq/L 농도로 섞어서 주사한다.

K 2.0 미만이고 PVC 나 VT 등의 부정맥, 호흡근 약화까지 동반된 초응급 상황의 경우라면 중심정맥을 통하여 200 mEq/L 농도의 K 용액을 1~2 mEq/min (60 mEq/L) 속도로 투여할 수 있다.


1) 중심정맥관 확보 (대퇴정맥이나 경정맥 등)

2) ECF volume 과 필요한 K 교정 농도를 결정. 만약 ECF volume 이 15 L 이고 K 농도가 2.0 이라면, 4.0 을 목표로 했을 때, (4-2) x 15 = 30 mEq 즉 30 mEq 의 K 가 당장 필요한 양이며 이를 30분 이내에 투여하도록 해야 한다.
  --> 보충 방법은 아래와 같다. -- 3)번, 4)번

3) 처음 몇 분 동안은 2 mEq/min (120 ml/hr) 의 빠른 속도로 공급해야 한다. (200 mEq/L 농도 용액이라면 분당 10 ml 의 속도로, 만일 60 mEq/L 농도 용액이라면 분당 33 ml 의 속도로 주입한다. 용적과다가 문제인 환자라면 200 mEq/L 농도 용액을 사용하고, Cardiac output 이 현저하게 감소되었거나, catheter 가 심장내에 직접 위치한 경우 60 mEq/L 의 용액을 사용한다.)

4) 이 후 속도를 1 mEq/min 으로 줄여서 30분 이내에 일시적으로 ECF K 농도를 높일 수 있는 양을 투여한다. (위에 30 mEq)

5) 이상의 방법으로 응급 상황을 넘겼다면 투여 속도를 낮출 수 있다. 30~60분마다 K level 을 f/u 하고 계속 농도가 낮다면 1mEq/min 정도의 빠른 속도의 주입을 지속해야 한다. 농도가 오른다면 주입 속도를 낮추면서 위에서 계산한 K 부족량을 1~2일에 걸쳐서 투여한다.


응급이 아닌 일반적인 상태에서의 K 공급은 정맥주사로 할 경우 40 mEq/L 이하의 농도로 생리식염수에 혼합하여 10 mEq/L 이하 속도로 투여한다.







* 참고 ) K 투여량과 혈청 K 의 상승

ECF = Total Body Water / 3
ECF 에 쌓이는 K 양 = 총 투여한 K 양 (mEq) - 총 K 배설량 (시간당 2.5 mEq)
K 상승량 = ECF 에 쌓이는 K 양 / ECF


예시)
Total body water = 36L
ECF = 36L / 3 = 12L
투여한 K 양 = 20 mEq
2시간 동안 투여 --> K 배설량은 2.5 x 2 = 5 mEq
ECF 에 쌓이는 K 양 = 15 mEq
K 상승량 = 15 mEq / 12 L = 1.25 mEq/L
투여전 혈청 K 수치가 4.5 였다면 K 보충 후 수치는 약 5.75 로 예상됨. - ECF K 만 고려하였을 경우.



* reference : 여러가지 메뉴얼 내용을 참고.




끝.
2018. 8. 9 - SJH


댓글(9)

  • 추가내용
    2018.08.21 13:01

    Cr = 113.12 g/mol --> 113.12 mg/mmol
    Ca = 20g/mol --> 20 mg/mmol

    참고

  • 2018.11.19 14:03

    비밀댓글입니다

    • 2018.11.19 21:07 신고

      댓글 감사합니다. 저 같은 경우는 다소 심각한 저칼륨혈증은 3~4시간 마다 f/u 하고요.(정말 심각하다면 2시간만에 f/u 하기도 합니다.) 사실 딱 정해진 f/u interval 은 없어보이고, 다만 저칼륨혈증이 좋아졌는지 확인해본다는 의지 자체가 더 중요한것 같습니다. ^^

      처음 저칼륨혈증을 교정할때 Dextrose 가 있는 수액의 경우 insulin 과 함께 세포내로 K shifing 이 될 수가 있어 초기에 저칼륨혈증을 더 조장할 수 있습니다. 그래서 저칼륨혈증이 심하다면, (K 3.3 이하...) hypernatremia 가 있더라도 5DW 보다는 half saline 으로 천천히 교정합니다. (차라리 free water 를 먹으라고 하면 되니깐요.)

  • 2020.01.25 13:44

    비밀댓글입니다

    • 2020.01.25 19:47 신고

      안녕하세요. 칼륨과 심장 부정맥은 중요한 관련이 있는데 칼륨 수치가 너무 낮거나 너무 높으면 치명적인 부정맥으로 발생할 가능성이 높습니다. 그래서 임상의들은 칼륨수치를 매우 중요하게 생각하고 있습니다. 칼륨의 정상 수치는 보통 3.5~5.1 까지 범위로 보는데, 말씀해주신 수치 4.6 이나 3.5 는 모두 정상범위에 해당되긴 합니다. 제 경험상 칼륨이 7.0 이상 2.5 미만은 되어야 부정맥이 나타나는 것 같습니다.(물론 사람마다 다르기때문에 절대적인 기준은 아닙니다.) 물론 순환기내과에서도 칼륨이 중요하므로 4.0 이상으로 기준을 맞추시는 분도 보았습니다. 한편 칼륨은 음식섭취, 설사, 혈압약 등에 따라 수시간 그 수치가 달라질 수 있습니다. 따라서 결론적으로는 언급해주신 칼륨수치만으로는 부정맥과 연관성을 확실히 알기는 어려울것 같습니다.

      그 외 심방 혹은 심실 조기 수축이 빈번할때 생각할 수 있는 문제로 (빈혈수치는 괜찮으시니) 갑상샘 기능항진증이 있으므로 갑상샘 기능검사를 해보셨으면 좋겠습니다.

      단순히 심실조기수축 혹은 심방조기수축인 경우 증상이 경미하면 치료는 잘 안하지만 증상이 빈번하면 베타차단제 등의 약물치료가 도움이 될 수 있겠고 그마저도 소용이 없다면 드물게 심도자술을 통해 부정맥 유발원인으로 생각되는 길을 지져서 없애는 시술을 하기도 합니다.

      잘 상담하셔서 치료가 잘 되었으면 합니다.

      감사합니다.

  • 2020.01.26 17:07

    비밀댓글입니다

    • 2020.01.26 18:07 신고

      칼륨 자체에 관한 것은 신장내과에서 잘 보지만 결국 부정맥 관련한 것이니 심장내과를 찾는게 맞는 것 같습니다. 칼륨을 포함한 전해질은 시시각각 변하는 수치라 10개월 사에에 1.1 떨어졌다는 말은 별로 의미가 없어보입니다. 칼륨을 높이려면 칼륨이 많이 들어있는 과일이나 야채 섭취를 늘리시면 되지만 혈중 칼륨이 너무 많아도 부정맥이 유발 되므로 주의해야하겠습니다. 제 개인적인 의견은 채송화님의 증상이 칼륨과 연관이 있지는 않는것 같습니다.

  • 2020.01.26 18:13 신고

    칼륨 수치을 계속 체크해서 지속적으로 낮다면 의미가 있을 것이지만 한 번 측정한 값이 낮은 정상 범위에 있다고하여 의미를 부여하기는 어려워보입니다.

  • 채송화
    2020.01.27 16:06

    답글 고맙습니다~!!!

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