당뇨병 약물치료 가이드라인 (당뇨병 진료지침 2023)

 

 

당뇨병 약물치료 가이드라인

 

1. 당뇨병 진단 즉시 생활습관교정과 자기관리 방법을 적극적으로 교육하고 지속하도록 모니터링한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

2. 약물 선택 시 동반질환(심부전, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환) 여부, 혈당강하 효과, 체중에 대한 효과, 저혈당 위험도, 부작용, 치료 수용성, 나이, 환자가 추구하는 삶의 가치, 비용 등을 고려한다. [전문가의견, 일반적권고]

 

3. 심각한 고혈당(당화혈색소 >9.0%)과 함께 고혈당으로 인한 증상(다음, 다뇨, 체중감소 등)이 동반된 경우는 인슐린치료를 시행한다. [전문가의견, 일반적권고]

 

당화혈색소가 9.0% 이상이 되면 인슐린을 사용하는 것이 좋습니다.

인슐린 치료 중 다회인슐린주사요법을 하는 경우 목표혈당 수치를 정한 후 1일 인슐린용량을 0.4-0.5 단위/kg/day로 결정하고 하루 총 인슐린용량의 절반은 일정한 시간에 기저인슐린으로 주사하고 총 인슐린용량의 절반은 1/3씩 나눠서 매 식사전 식사인슐린을 주사한다. 환자가 식사를 하지 못하면 주사를 하지 않으며 시작 용량 및 용량 조절은 환자에 따라 개별화해야하며 혈당을 자기관리할 수 있도록 자기혈당측정 및 체계적인 교육이 필요하다.

 

 

 

4. 약물치료를 시작할 때 당화혈색소의 목표와 현재 수준을 고려하여 단독 또는 병용요법을 한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

5. 혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용요법을 적극적으로 고려한다. [무작위대조연구, 제한적권고]

 

6. 약물치료 시 주기적으로 복약순응도를 확인하고, 필요한 경우 약물을 조정한다. [전문가의견, 일반적권고]

 

7. 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 기존 약물의 증량 또는 다른 계열 약물과의 병용요법을 조속히 시행한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

8. 약물치료 시 메트포민을 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

메트포민의 장점

메트포민은 혈당강하 효과가 우수하고 체중을 증가시키지 않으며, 저혈당발생 위험이 낮고 경제적인 약물이다.

 

메트포민의 단점

메트포민은 설사, 복부불편감, 오심, 구역 등의 소화기계 부작용이 있어, 부작용을 모니터링하면서 낮은 용량부터 서서히 증량해야 한다. 드물지만 유산산증이 발생할 수 있으므로, 중증의 간장애나 신장장애(추정사구 체여과율 45 mL/min/1.73 m2 미만인 경우 주의하여 사용하고, 30 mL/min/1.73 m2 미만의 경우 금기), 중증감염, 탈수, 급성심근경색증, 패혈증과 같은 신장기능에 영향을 줄 수 있는 급성상태, 심폐부전 시에는 사용하지 않도록 한다. 신장기능이 정상이며 안정된 심부전 환자에게서도 사용할 수 있으나, 심부전으로 입원하였거나 조절되지 않는 심부전 환자의 경우에는 피하는 것이 좋다. 메트포민의 장기 복용은 비타민 B12결핍증을 유발할 수 있고, 이는 빈혈이나 말초신경병증의 원인이 될 수 있다.

 

메트포민 서방형이 메트포민 속방형에 비해 소화기관련 부작용이 더 적게 발생하므로 서방형을 사용하여 관련 부작용을 줄일 수 있다. 소화기관련 부작용, 중증 간장애나 신장애 등의 문제로 사용할 수 없는 경우 환자의 상태를 고려하여 DPP-4억제제, SGLT2억제제, 싸이아졸리딘다이온, 설포닐유레아 등 다른 혈당강하제를 초기 단독요법으로 사용할 수 있다.

 

메트포민과 요오드 조영제

조영증강 CT 를 촬영할 때 항상 당뇨약을 복용하는지 물어봅니다. 이는 메트포민 복용 중 조영제를 사용할 경우 일시적으로 신장기능이 떨어지면서 유산산증이 발생할 수 있기 때문에 그렇습니다.

요오드조영제를 사용하는 검사 시 신장기능 저하가 발생할 수 있으며, 이때 기존에 메트포민을 복용하던 환자에게서 유산산증이 발생할 수 있음이 일부 보고된 바 있다. 메트포민은 신장을 통해 배설되므로 신장기능장애 시 유산산증의 위험 때문에 조영제 사용 전 중단 또는 금기하는 것으로 되어 있으나, 실제 유산산증은 극히 드물게 발생하였으므로 최근 FDA에서도 추정사구체여과율 30 mL/min/1.73 m2 이상인 당뇨병환자에게서도 비교적 안전하게 사용할 수 있도록 허가사항을 변경하였다. 요오드조영제를 사용하는 검사 시, 추정사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m2 미만일 경우에는 메트포민을 중지하고, 검사 48시간 이후에 신장기능을 검사한 후 다시 사용하도록 한다.

 

메트포민 Metformin 요오드 조영제 사용시 GFR 별 주의사항

 

 

 

9. 강력한 혈당강하 효과를 중점적으로 고려할 경우 주사제를 포함한 치료를 한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

1) 주사제 기반의 병용요법을 고려할 때 기저인슐린보다 GLP-1수용체작용제를 우선한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

2) GLP-1수용체작용제 또는 기저인슐린 단독으로 목표혈당에 도달하지 못할 경우 두 약물을 병용한다. [무작위대조연구, 제한적권고]

3) GLP-1수용체작용제 또는 기저인슐린 치료에도 목표혈당에 도달하지 못할 경우 인슐린강화요법을 한다. [무작위대조연구, 제한적권고] : 기저인슐린을 유지하면서 식사인슐린을 1회 추가(기저-식사인슐린)하고, 식후혈당이 조절되어도 당화혈색소가 목표에 도달하지 못하면 두번째 식사인슐린을 추가하며, 그래도 목표 당화혈색소에 도달하지 못하면 다회인슐린주사(기저-볼러스인슐린)로 전환해야 한다.

 

10. 심부전을 동반한 경우 심부전이익이 입증된 SGLT2억제제를 당화혈색소 수치와 무관하게 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

11. 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 감소한 경우 신장이익이 입증된 SGLT2억제제를 당화혈색소수치와 무관하게 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

12. 죽상경화심혈관질환을 동반한 경우 심혈관이익이 입증된 GLP-1수용체작용제 혹은 SGLT2억제제를 포함한 치료를 우선한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

 

진단 즉시 당뇨병 자기관리교육을 시행하고 모니터링함.

증상을 동반한 심각한 고혈당이 있으면 인슐린을 포함한 치료를 우선적으로 시행함.

죽상경화심혈관질환, 심부전, 만성신장질환이 동반되어 있으면 SGLT2i 또는 GLP-1RA 중 각 질환에 대한 임상적 이득이 확인된 약물을 우선 사용함.

이러한 질환이 없는 경우는 메트포민 단독요법이 일반적이나 환자 상태와 약물 특성을 고려하여 다른 계열 약물을 사용할 수 있음.

단독요법으로 혈당목표에 도달하지 못하면 약물 특성을 고려하여 다른 계열의 약물과의 병용요법을 시행함.

죽상경화심혈관질환, 심부전, 만성신장질환이 동반되어 있어 SGLT2i 또는 GLP-1RA를 사용 중인 경우 메트포민을 병용할 수 있으며, 각 질환에 대한 임상적 이득이 확인된 약물 중 다른 계열의 약물을 우선적으로 병용할 수 있음.

혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용요법을 시행할 수 있으며, 특히 당화혈색소가 7.5% 이상이거나 목표보다 1.5%이상 높은 경우에는 조기병용요법을 적극적으로 고려함.

경구혈당강하제 병용요법으로도 혈당목표에 도달하지 못하면 GLP-1RA 또는 기저인슐린을 우선 고려하며, 혈당조절 강화를 위해 GLP-1RA 또는 기저인슐린의 병용 또는 인슐린강화요법을 시행할 수 있음.