잠복결핵의 진단 및 치료

잠복결핵의 진단 및 치료

결핵균 노출시 평생 30% 정도의 확률로 감염이 되어 잠복결핵감염이 된다. 이 중 2년 이내에 발병(active TB 로의 변화) 이 많고, 그 이 후에는 5% 미만이다. 2년내로 건강한 사람의 경우는 10% 미만, 나이가 어린 경우 5세 미만은 20%, 2세 미만은 50%, HIV 환자의 경우 30% 미만으로 면역력에 따라 그 빈도가 다르다.

따라서 잠복결핵 감염의 치료는 잠복결핵에서 Active TB 로의 발병을 막는 목적이다. 따라서 발병할 확률이 높은 고위험군만 검사하고 치료하는 Targeted Testing 이 중요하다.

--> 즉 잠복결핵 검사를 한다는 것은 그 결과가 양성일 때 치료를 하겠다는 의미이기도 하다.

* 고위험군

  - 전염성 결핵 노출자 : 접촉자 검진

  - 면역 저하자 : HIV 감염인, 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나, 복용 예정인자, TNF inhibitor 사용자 혹은 사용예정자

  - 흉부 X-ray 상 과거 결핵 치료력없이 자연 치유된 결핵 병변이 있는 경우

  - 주기적 검진에서 최근 2년 이내 감염이 확인된 경우 (의료인)

잠복결핵감염 검진 대상 (2018 국가 결핵관리 지침)

1. 결핵 발병 시 집단 내 전파 위험 등 파급 효과가 큰 집단시설의 종사자

--> 의료인, 학교, 유치원, 어린이집 등의 선생님 등

2. 결핵발생의 우려가 높아 잠복결핵감염 검진이 필요하다고 지자체장이 인정하는 자

  - 사회복지시설 입소자 및 종사자

  - 부랑인, 노숙인, 미신고 시설 수용자 등 집단생활을 하는 자

  - 결핵에 감염될 상당한 우려가 있다고 인정하여 학교의 장이 요청하는 자

  - 그 밖에 결핵에 감염될 상당한 우려가 있다고 지자체장이 인정하는 자

잠복결핵 진단시 치료 권고 기준

1) 주기적 TST 또는 IGRA 검사에서 양전이 확인된 경우

2) 최근 2년 내 결핵환자와 접촉력이 있으면서 LTBI 검사가 양성인 경우

3) 의료기관 종사자 1,2 군 대상자에서 LTBI 양성인 경우 치료 권고

잠복결핵의 진단

* LTBI 진단의 Gold standard 는 없다.

* Sensitivity 는 TST 가 조금 더 높다. Specificity 는 IGRA 가 조금 더 높다.

* 어린이 검진에 있어 5세 미만은 TST 를 권장, 5세 이상은 IGRA 를 권장

  (최근 미국에서는 2세 기준으로 2세 미만은 TST, 2세 이상은 IGRA 를 권장, Expert opinion 은 1세 기준)

    --> 정리하면 2세 기준으로 미만은 TST, 이상은 IGRA 검사를 권장한다.

* 질병관리본부 지침 : 

  잠복결핵감염 검사방법으로는 TST와 IGRA가 있는데 5세 미만에서는 TST만으로 하고, 5세에서 18세는 TST를 원칙으로 하고 IGRA는 제한된 경우에만 시행한다. 19세 이상의 연령에서는 TST와 IGRA 모두 단독으로 사용할 수 있고 TST 양성자에 대해서 IGRA로 확인할 수 있다. TST 결과를 판정할 때 과거 1세 이전에 접종한 BCG 접종력은 고려하지 않는다. 

  초기 접촉자 검진에서 활동 결핵으로 진단되면 항결핵치료를 시행하고, 잠복결핵감염으로 진단되면 모든 연령대에서 치료를 권고한다. 특히 소아청소년 연령에서의 잠복결핵감염 치료가 더욱 강조되는데, 그 이유는 소아와 청소년에서는 성인에 비해 최근 감염일 가능성이 높고, 치료 약제에 보다 안전하며, 미래에 결핵으로 진행하여 감염원으로 작용할 수 있는 삶의 기간(여명)이 더 길기 때문이다. 또한 결핵균에 감염되어 질병으로 발전될 위험은 건강한 성인은 5~10%인 반면에 영아는 50%이며, 초감염의 시기가 어릴수록 높아서 사망까지도 초래할 수 있는 결핵 수막염, 속립 결핵과 같은 파종 결핵의 발생 확률도 영아에서 더 높기 때문이다.

* IGRA 를 이용한 접촉자 검진 (2018 국가 결핵관리 지침)

잠복결핵의 치료

2018 국가 결핵관리 지침에서는 다음 3가지 중 1가지를 사용하도록 하고 있다.

(1) 이소니아지드 9개월 요법(9H)

(2) 이소니아지드/리팜핀 3개월 요법(3HR)

(3) 리팜핀 4개월 요법(4R)

* INH 9개월 요법은 6개월 요법과 그 치료결과에 큰 차이는 없다.

* RFP 을 사용할 경우 약물 상호작용에 유의해야한다. (특히 면역억제제 복용하는 환자들)

* Isoniazide (5mg/kg/day, 최대 300mg/day) 9개월 요법 -- 9H

  - 전통적인 요법으로 치료 경험이 풍부, 치료 중단율과 간독성 부작용

* Rifampin 을 포함한 단기 요법 (최근)

  - Rifampin 4개월 요법 -- 4R

  - Isoniazid/Rifampin -- 3HR

  - 3개월 간헐적 Isoniazoid/Rifapentine 병합요법 -- 3H1P1 (주 1회, 총 12회 복용, 아직 국내 도입은 안됨)

전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자에서 결과에 따른 치료 기준

(1) LTBI 검사결과에 상관없이 노출상황이 명확하면 그냥 치료

  --> HIV 감염인

(2) 첫 TST 가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하고, 접촉 종료 8주 후에 TST 를 반복하여 LTBI 치료를 지속할지 결정.

  --> 장기이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자

  --> TNF inhibitor 를 사용하거나 사용 예정자

  (window period 를 감안해야한다.)

(3) LTBI 로 판명시 치료를 시행

  --> 65세 이하 (3H1P1 치료하는 경우는 나이제한 없이 치료 가능

      ; 나이제한 : 치료를 했을 때의 합병증 등을 고려하여 나이제한을 둠. 65세 이상인 경우는 치료없이 경과 관찰.

      ; 2014년 지침에는 35세 이하였다.

  --> 학교, 군대, 요양시설, 교정시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵발병이 확인된 경우

  --> 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자 (15mg/일 이상, Prednisone 1달 이상사용하는 경우)

  --> 투석 중인 만성 신부전

  --> 당뇨병

  --> 두경부암 및 혈액암

  --> 위절제술 혹은 공회장우회술 시행 혹은 시행예정자

  --> 규폐증

끝.

2018. 9. 23 - SJH