아나필락시스 (Anaphylaxis)


아나필락시스 (Anaphylaxis)



  올해 여름에 30대 여교사가 봉침을 맞고 사망한 일이 발생하였다. 자세한 내용은 모르더라도 건강한 사람이 봉침을 맞은 후 갑자기 상황이 발생한 것을 보면 아나필락시스로 인한 쇼크일 가능성이 높아보인다. 응급실에서 아나필락시스 환자들은 비교적 흔히 볼 수 있으며, 응급실로 온 아나필락시스로 환자 중에 대부분은 초기 치료만 잘 되었다면 큰 문제없이 회복하여 정상적인 모습으로 걸어서 퇴원하기에, 위 사건은 더욱 안타까웠다. 더욱 놀라운 것은 사건이 발생하자 한의사는 같은 건물 가정의학과 의사에게 도움을 요청하였고, 결과적으로 가정의학과 의사 또한 고소를 당해 9억원 정도의 민사재판에서 피소되었다고 한다. 물론 의사라면 당연히 알고 있어야 할 아나필락시스이지만, 이제 누가 도와달라고 하면 참 도와주기가 껄끄러운 현실이 되었다.




아나필락시스란, 중대하고 생명을 위협하는 전신적인 과민반응이다. Allergic (immunologic) Anaphylaxis 는 면역 메카니즘에 의해 일어난다. IgE, IgG, immune complex 혹은 complement-related 로 발생한다. 반면 non-immunologic reaction 으로 발생하는 anaphylaxis 도 있다.





Anaphylaxis 의 중심에는 mast cell 이 자리잡고 있다. mast cell 의 granule 에는 미리 만들어놓은 mediator 들이 있다. 이 중에 Tryptase 를 기억하라. (Anaphylaxis 인지 확인하기 위해 Serum tryptase 를 검사한다.)





국내 anaphylaxis 의 흔한 원인들

1) Food
소아에서 가장 흔한 원인 (밀가루, 메밀, 해산물, 생선, 우유, 계란, 번데기, 땅콩 등)
c.f.) 성인의 경우 음식의 종류가 다르다. (생선, 우유, 밀가루, 메밀)

2) Drug
성인에서 가장 흔한 원인 (조영제, 항생제, 아스피린, NSAIDs, 근이완제 등)

3) 곤충 및 곤충독
  - 벌, 왕침개미 등

4) 운동

5) 음식물 의존성 운동유발성 아나필락시스
  - 밀가루, 사과, 새우, 라텍스 등

6) 특발성 아나필락시스

7) 기타 : Blood products


...



Patient factors that contribute to anaphylaxis





Signs and Symptoms of anaphylasix

원인에 노출 된 후 수초에서 수분만에 증상이 발생한다. (경우에 따라서 1시간 이상 delay 되는 경우도 있다.) 만일 antigen 을 섭취한 경우 증상은 섭취 후 첫 2시간 내에 발생한다. (수 시간 이상 delay 되는 경우도 있다.)






Clinical criteria for diagnosis of anaphylaxis (아나필락시스의 진단)

다음의 3가지 기준 중 하나 이상 만족할 경우 아나필락시스의 가능성이 매우 높다.

(1) 갑자기 시작된 피부 증상 그리고 호흡기 증상 혹은 저혈압 중 한 가지 이상 (피부 + 호흡기 / 저혈압)

(2) likely allergen 또는 other trigger 에 노출된 이 후 수분~수시간내 다음 4가지 중 2가지 이상 증상이 나타나는 경우 (피부 / 호흡기 / 저혈압 / 소화기 증상)

(3) known allergen 에 노출된 이 후 수분~수시간 내 혈압이 떨어지는 경우
  - 성인의 경우 저혈압 기준은 SBP 90 미만 혹은 기저치의 30% 이하)





* 요약

Skin lesion + Airway / Hypotension
or
Likely Ag exposure + Skin / Airway / Hypotension / GI
or
Known Ag exposure + Hypotension


...



Laboratory diagnosis


Serum tryptase
  - During acute reaction 시 Serum Beta-typtase 를 측정한다. 15분~3시간까지 측정이 가능하다.

Plasma histamine
  - 15분~1시간까지 측정이 가능하다. 샘플을 wide-bore needle 로 획득하며, 4도씨를 유지해야 하므로, 주의해야하고, 임상에서 사용하기 어려울 수 있다.

하지만 Typtase 나 Histamine 이 정상이라고 하여 아나필락시스를 배제할 수는 없다. (예. Food allery 같은 경우 basophil activation 을 동반하기 때문.)









Differential diagnosis


특히 Vasovagal syncope 과 잘 감별을 해야 한다.
--> Vasovagal syncope 의 경우 혈압이 낮은데, Bradycardia 가 지속되며, 피부증상 (itching, urticaria 등) 이 없다. angioedema 나 Bronchospasm 도 없다.







Initial management





* Epinephrine

Epinephrine 은 lateral thigh 를 통해 IM 으로 주사한다.
1:1000 으로 희석한 용액 0.3~0.5 mL 를 주사한다.
(1 amp = 1 mg/mL 로서 0.3~0.5 mg 이 투여되는 것이다.)
어린이의 경우 0.01 mg/kg 로 투여한다.
성인은 최대 0.5 mg 까지 주사하며, 어린이는 0.3 mg 까지 주사한다.
5~15분 간격으로 2~3번까지 (최대 3회) 투여가 가능하다.

급속 정맥투여 (IV by slow bolus)
  - 1:1만 희석 용액 (1:1000 epinephrine 제제 1mL 와 식염수 9 mL 를 혼합)

지속적 정맥투여
  - 초기 용량은 1:10만 용액 기준 30~100 mL/hr (5~15 ug/min)
  - 치료 반응에 따라 증감량




* Second line medication

1) H1-anti histamine
  - 두드러기, 혈관부종, 가려움 등 피부 증상에 효과가 있다. 하지만 호흡기 증상, 저혈압, 쇼크에는 효과가 없다.

2) Beta-2 adrenergic agonist
  - Wheezing 에 효과

3) Systemic steroid
  - Prevent biphasic anaphylaxis (급성기 증상에는 효과가 없다.)

4) H2-anti histamine
5) Glucagon









...



Biphasic anaphylasix

1~20 % 의 아나필락시스에서 후기 반응이 나타나며, 보통 그 간격은 1~72시간 정도이다. 초기반응이 심할수록 후기반응이 나타날 가능성이 높다. 따라서 아나필락시스가 있었던 환자에게서 최소 4~6시간 정도의 관찰이 필요하나 심한 아나필락시스나 치료에 대한 반응이 충분하지 않은 경우에는 보다 긴 시간의 관찰 또는 입원이 필요하다.





* Auto-injectable epinephrine

Anaphylasix 의 원인을 모르거나, 원인을 회피하기 어려운 경우 퇴원시 auto-injectable epinephrine (Jext or Epipen) 을 챙겨야 한다. 허벅지 근육쪽으로 옷 위로 주사하면 된다.
2006년 의료보험 등재, 한국희귀의약품 센터에서 구입
1년 반 정도 보관이 가능하며, 원외처방으로 처방, 환자가 팩스로 발송, 택배로 받게 된다. 가격은 13만원 정도이나, 급여가 되면 본인 부담금은 약 4만원 정도로 줄게된다.





Assessment of sensitization to allergen

재발 방지를 위해 원인 물질을 회피하는 것이 중요한데, 그렇게 때문에 원인 물질을 알아야 한다.
(또한 IgE 매개 면역반응인지 확인하기 위해서도 필요하다.)

  - Allergen-specific IgE levels
  - Skin tests
    --> 아나필락시스 발생 3~4주 뒤에 시행한다. (그 전에 일찍하면 불응기에 해당한다.)
  - Challenge/Provocation test





Idiopathic anaphylaxis

대체로 예후는 좋은 편이다.

Frequent Idiopathic anaphylaxis
  - 2달에 2차례 이상 혹은 1년에 6차례 이상 발생시
  - Systemic steroid + Antihistamine for 2~3 months, then only antihistamie.






끝.
2018-11-23 오후 4:42 - SJH


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