[MP] 폐혈전색전증


[MP] 폐혈전색전증




폐혈전 색전증 환자를 임상에서 흔히 만날 수 있다. 특히 원인이 분명하지 않은 호흡곤란, 저산소혈증, 흉수 등이나, 수술을 한 환자에서 갑자기 호흡곤란이 발생한 경우 등 의심해야 할 상황이 많다. 하지만 일부 환자들은 바로 Pulmonary artery CT 등을 바로 촬영하기 어려운 경우도 있고, D-dimer 가 상승하였다고 해도 과연 PTE 가 맞는 것인지 헷갈린다. PTE 가능성을 따져보기 위한 Score criteria 가 다음 표에 나와있다.



Clinical decision Rules for Pulmonary thromboembolism
(Modified Wells Point Score criteria)


--> 4점을 초과할 경우 High clinical likelihood of PE




Clinical decision Rules for DVT
(Wells Point Score criteria)


--> 0 이하 : Low clinical likelihood
--> 1-2 : Moderate likelihood
--> 3 이상 : High likelihood






Algorithm for diagnostic imaging


D-dimer 는 DVT 에서 Sensitivity 가 80% 이상, PE 에서 95% 이상인 검사이다. 반면 specificity 는 40~60% 로 낮은데, 그것은 MI 나 Pneumonia, Sepsis, Cancer, Post OP state, 2-3 trimester of pregnancy 때 모두 증가할 수 있기 때문이다. 즉 D-dimer 의 검사 목적은 정상일 경우 PE 나 DVT 일 확률이 매우 낮다는 것이다. (Negative predictive value 95~98%) --> Rule out test





Venous Ultrasonography

다리의 정상 정맥은 부드럽게 초음파 transducer 로 누르면 즉시 collapses 되는 wink sign 을 보이지만 Acute DVT 의 경우 thrombus 로 인해 collapse 가 되지 않는다. Thrombus 는 homogeneous and low echogenecity 를 보인다.


...





PE-related Shock

Pulmonary embolism 환자에서 저혈압 발생시 Rt. HF 로 인한 Shock 일 가능성이 높다. 우선 Normal saline 으로 500 mL 정도를 먼저 주입하는데, 500 mL 이상의 과도한 수액 공급은 위험할 수 있다. fluid 를 너무 많이 주게되면, RV 의 wall stress 가 상승, RV ischemia 가 증가하고, LV compliance 와 filling 이 감소 (RV에서 LV 쪽으로 interventricular septal shift 가 발생) 하기 때문이다.

수액만으로 저혈압이 교정되지 않을 경우 first-line inotropic agent 는 dopamine 과 dobutamine 이다. (그 외 norepinephrine, Vasopressin, phenylephrine 등을 사용할 수 있다.)






Classification of Pulmonary embolism

Massive PE
  - Thrombosis 가 광범위하여 pulmonary vasculature 의 절반이상 영향을 주는 경우
  - Hypotension(교정되지 않는 저혈압), Dyspnea, Syncope, Cyanosis 가 동반됨.

Submassive PE
  - RV dysfunction with normal systemic arterial pressure

Low risk PE




IVC filter 는 2주내에 제거해야 한다.






Anticoagulation for VTE

1) Heparin --> Warfarin
  - 헤파린으로 먼저 사용하다가 와파린으로 변경하는 방법

2) Parenteral Therapy (5일) 먼저 --> NOAC (Dabigatran, Edoxaban)
  - NOAC 중에 헤파린 5일 정도 먼저 사용한 뒤에 적용할 수 있는 종류

3) NOAC 으로 바로 시작 (Rivaroxaban, Apixaban)
  - NOAC 중에 바로 시작할 수 있는 종류

* 최근 NOAC 제제가 monitoring 이 불필요하고, 환자의 순응도가 좋으며, 뇌출혈의 위험도 상대적으로 낮아 선호되고 있다.







Pulmonary Embolism Severiry Index (PESI)


* Simplified PESI

1) 80세 이상의 나이
2) 암
3) 만성 심폐질환
4) PR 110 이상
5) SBP 100 미만
6) SaO2 90% 미만

--> 0점이면 외래에서 치료 가능
--> 1점 이상이면 입원해서 치료 (하나라도 해당되면.)






2018-11-23 오후 5:38 - SJH


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