[MN] 요로결석

요로 결석


  유병률은 5%, 재발률은 5~10년 이내에 50%, 일생 동안 요로결석을 앓을 확률은 10~15% 정도 된다. 발생 원인은 유전적 소인 (대사 이상), 요로 모양의 이상, 환경적 요인, 수분섭취 감소가 있다. 유전적 요인으로 백인과 온대지방의 아시아인에 호발하며, Renal tubular acidosis, cystine, xanthine 의 대사이상 질환에서 잘 생긴다. 20~40대의 남성에 호발하며 (남:여 = 3:1) 남성에서 호발하는 이유는 남성 호르몬이 간에서 oxalate 생성을 촉진하며, 여성의 경우 요중 citrate 배설이 증가되있어 이러한 성별에 따른 발병률이 차이가 나는 것으로 설명한다.  산, 사막, 열대지방에 호발하는 편이다. 기후적 측면에서는 더운 시기 이 후 1~2개월 뒤에 가장 호발하며, 이는 땀을 많이 흘려 소변이 농축되어 결정이 생기기 쉽고, 소변이 산성화 되기 때문이다. 또한 햇빛에 노출되면 Vit D3 의 형성이 증가되어 요중 칼슘배설이 증가된다. 그리고 Purine, 수산, 칼슘, 인산을 과량 섭취할 시 소변으로의 배출량이 증가된다.


  요로결석에 관련된 소변의 성분들을 살펴보면, Calcium, Oxalate (수산), Phophate, Uric acid, Sodium, Citrate (가장 중요한 calcium 의 complexor, 과일에 많이 함유), Magnesium 이 있다. 관련 질환으로는 Absorptive hypercalciuria, Primary hyperoxaluria, Hereditary cystinuria, Renal tubular acidosis, Hyperuricosuria (Gout, Lesh-Nyhan syndrome) 등이 있다. 관련 약제로는 acetazolamide (--> calcium phosphate), steroid, furosemide, Vit D (--> hypercalciuria), Vit C, ethylene glycol, methoxyflurane (--> Hyperoxaluria), Antineoplastic, Thiazide (--> Uric acid), Allopurinol (--> Xanthine), Orthophosphate (--> MAP) 등이 있다.


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  결석은 Calcium-based stone 이 가장 흔하며 (80~85%), Calcium oxalate, Calcium phosphate 등이 있으며 X-ray 에서 보일 수 있다. 2~20% 는 infection stone 이며, Mg, P, 암모늄, 탄산염으로 구성된다. 소변의 요소가 요소 분해균으로 인해 분해되면 암모니아, 중탄산염, Carbonate 가 생기면서 소변의 다른 이온과 합쳐져 결석을 형성한다. Proteus, Pseudomonas 균주에서 많이 발생한다. Uric acid stone 은 5~10% 정도 되며, 요중 pH 가 산성일 때 호발된다. Gout, 급성 골수증식질환, 항암치료시 발생이 증가한다. Radiolucent stone 이며, 내과적 치료가 가능하다. (녹는다.) 그 외 1% 미만에서 Cystine stone 이 있다.


  증상으로 옆구리 통증 (악화와 호전을 반복. 요관의 연동운동 장애, 요관폐색) 과 구토, 오심, 설사 증상이 동반될 수 있다. (refered pain) 결석의 위치에 따라 하부 요관석일 경우 빈뇨, 절박뇨, 잔뇨감 등의 하부요로 증상이 나타날 수 있으며, 90% 정도에서는 혈뇨 (육안적 혈뇨는 5~10%)가 있다. 반대로 10% 정도는 혈뇨가 없기 때문에 혈뇨가 없더라도 요로결석을 배제할 수는 없다. 요로감염이 동반되면 발열이 생길 수 있으며, 무증상일 경우도 있다.


  일차적 검사로서 Non-enhance CT 가 가장 정확하고 권장된다. 임신한 여성인 경우 Sono 를 시행해 볼 수 있겠다. (low dose CT 도 가능하다고는 되어 있다. - 비뇨의학과 유럽학회 가이드라인)


  요로 결석의 치료는 (1) 대기 요법, (2) 체외 충격파, (3) 내시경, (4) 개복하여 직접 제거 등이 있다. 대기요법은 저절로 빠지도록 기다리는 방법이며, 물을 많이 마시고, 많이 움직이게 한다. 진통제와 요관 확장제를 같이 쓰기도 한다. 돌의 크기와 위치가 중요한데, 4mm 이하는 90%, 5mm 이하는 50%가 2주 이내에 빠진다. 10mm 까지는 대기요법이 권장된다. (실제 임상에서는 7mm 기준으로 삼는 경우가 많다. 7mm 정도 되면 30% 정도에서 저절로 빠지는 것 같다.) 돌의 위치가 아래에 있을 수록 잘 빠지며, 대개 4주까지 기다려 볼 수 있다. (환자의 상황도 중요한데, 통증을 참을 수 있고, 정기적인 추적이 용이한 상황이어야 한다.)

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  체외 충격파 쇄석술(ESWL : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 은 체외에서 충격파를 결석에 집중시켜 깨뜨려 나오도록 하는 방법이며, 진통제와 요관확장제 등을 같이 쓰기도 한다. 입원 없이 마취 없이 간단히 시행 가능한 장점이 있으나, 성공율은 80% 이내로, 다소 낮은 편이며, 비용이 많이 든다. (3회에 약 100만원 정도) 돌이 크거나 단단하거나 잘 안보이면 어렵다. (주로 1cm 크기 이하에 사용한다.) 임신 중이거나 출혈 경향이 있을 경우 시행 불가하다.

  시술 합병증으로 Hematuria (Urothelial trauma), Intrinsic renal trauma, Perirenal hematoma, Abdominal pain, Stone street (Steinstrasse; column of stone fragments forms that blocks the ureter --> 치료는 infection 이 동반되었을 경우 PCN을 시행하며, scope 으로 제거하는 것이 좋겠다.), Inadequate fragmentation, Pancreatitis, nerve palsy, lung injury (rare) 등이 있다. 한계로는 1회 이상 시술이 필요한 경우가 많고, 다음 시술까지 1~2주간 휴지기가 필요하다. 결석의 크기가 큰 경우 성공율이 떨어지며, 특정 성분 (Calcium oxalate, Cystine stone, Calcium phosphate, matrix stone)의 결석도 성공율이 떨어진다.

  내시경적 치료 (요관경하 절석술 Ureteroscopic stone removal, URS) 는 성공율이 거의 100%에 달하며, 요관협착 등의 다른 문제도 한번에 해결이 가능하다. 결석이 하부에 있고 여자 환자일 수록 유리하다. 다만 마취를 해야 하는 수술이며, 요관과 주변 장기의 손상이 있을 수 있다. 그 외 Renal pelvis 에 있는 결석의 경우 경피적 신절석술 (Percutaneous nephrolithotomy, PNL) 이 가능하다.

  1.5cm 이상의 결석의 경우 개복하여 직접 꺼내는 수술을 한다. (대부분은 복강경으로 시행 - 돌이 주변에 딱 붙어 있는 경우) 하지만 많은 수에서 PNL로 대치된 상태이며, 최근 복강경 도입으로 다시 약간 증가되었다.




  대기요법으로 약물 사용은, ureter 에 alpha receptor 가 있기 때문에 alpha blocker 를 사용하므로써 도움을 줄 수 있다. 



* Metabolic evaluation 은 언제 해야하는가?

  1. High rate of recurrence

  2. Surgical management of stone falls to change natural history of stone disease

  3. Abnormal metabolic condition 이 의심될 때 (detected in ~97% of patients)

  4. Cost effectiveness (대사적 상황을 치료하는 것이 stone 의 재발을 줄여 cost 에 유리할 때)

  5. Avoid renal damage (CKD)

  6. 환자가 알기 원할 때.



* Metabolic evaluation 으로 무슨 검사를 해야하는가?

(1) Stage I : U/A, U/G, Urine culture with antibiotics sensitivity, Serum Na, K, Cl, Ca, P, HCO3, Uric acid, Cr

(2) Stage II : 24hr urine chemistry --> Urine volume, Calcium oxalate, Uric acid, Citrate, Cystine, Cr, pH

(3) Stage III : Specific tests for metabolic disorders in question

(TFT, PTH 는 포함되어 있지 않음.)





* 요로결석의 예방법

  1. 수분 : 하루 소변량이 2~3L 이상, 요비중이 1.010 미만, 250ml 한컵의 물을 식사, 시사 사이에, 자기전에 마신다.

  2. 염분 : 소변으로 배출되는 칼슘 양을 증가시키고, 구연산을 감소시키므로, 저염식이 필요하다. 특히 고칼슘뇨증이 있는 경우. (Ca 과 Na 은 common site 로 재흡수 된다. Na 의 섭취 증가시 Natriuresis 를 일으키고, Urine Ca 도 증가되며, Citrate 배출은 감소한다. Na 제한시 Urine cystine 배출도 감소한다.)

  3. 수산 (Oxalate) : 대부분의 환자에서 수산의 제한은 결석 예방에 도움이 된다. (시금치, 케일, 후르츠칵테일, 레몬껍질, 땅콩, 아몬드, 초콜릿, 코코아 등)

  4. 단백질 : 과량의 단백질 섭취를 제한. (Urine Ca, Oxalate, Uric acid 배출을 증가, Acidosis 유발하여 Ca 재흡수를 억제. Urine Ca. 배출 증가, Citrate 배출 감소)

  5. 칼슘 : 칼슘의 섭취는 제한할 필요가 없다. (식이성 칼슘이 많아 생기는 고칼슘뇨증의 경우에만 칼슘의 제한이 도움이 된다. 대부분의 환자는 소변내 수산이 증가하여 요로결석 형성을 촉진할 수 있기 때문이다. 또한 칼슘 섭취를 너무 제한하면 골다공증의 위험성이 높아진다.)

  6. 구연산 : 요석 형성의 방해물질로서 과일에 많긴하나 oxalate 도 같이 많다. 구연산만 많은 음식은 드물며, 오렌지 주스나 레몬 주스가 도움이 될 수 있겠다. 약으로 복용시 효과가 좋다.

(술은 diuresis 를 일으키므로, 단기간으로는 좋겠으나, 장기간으로는 탈수를 조장하므로 좋지 않다.)




끝. 

2018. 6. 19 - SJH

댓글(3)

  • 관리자
    2018.12.12 12:51 신고

    Ureter 는 SI Joint 를 기준으로 upper/mid/lower ureter 로 구분이 되는데,
    Mid ureter 의 경우 Sacroiliac bone 의 pain 때문에 SWL 을 시행할 수 없으나,
    Upper/Lower ureter stone 의 경우 SWL 또는 URS 를 모두 고려할 수 있다.

  • 관리자
    2018.12.26 09:23 신고

    요로결석의 1차 검사는 Non enhanced CT 이다. (not KUB - 알기 어렵다.)

    많은 사람의 생명을 책임져야하는 비행기 조종사, 버스 운전사 등은 돌이 작더라도 대기요법 보다는 URS 를 하는 것이 더 선호된다.

    대기요법을 하면서 Alpha blocker 를 사용하면 stone 이 빠져나올 확률이 30% 정도 증가된다.

  • 관리자
    2018.12.26 09:42 신고

    Urinary diversion
    (1) Ureteral stent : Uncorrectable coagulopathy or platelet abnormality
    (2) PCN : Pregnant women, particularly early in gestation / Urinary infection (sepsis) / Estimation of differential renal function / Retrograde stenting fails or is not feasible

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